evidence-based medicine

Archive for 8月 2005

網膜打撲壊死

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鈍的眼外傷後に急性網膜壊死を合併することは稀とされています。網膜壊死は重篤な合併症の1つですが、報告論文は実際には少ないようです。また、眼外傷時の打撲壊死 contusion necrosis が黄斑円孔形成や網膜剥離発生などの重篤な眼合併症に関与することがありますので、ご注意下さい。
医学用語:
  contusion necrosis 打撲壊死
  postcontusion retinal necrosis 打撲後網膜壊死
  concussion necrosis 振盪壊死 (日本の実験論文[4]のみ?で使用)
網膜壊死部は経過とともに網膜・脈絡膜の萎縮に至り、高度の視機能障害が残ります。しかし、受傷直後であれば、下記の一過性で自己限定的な「網膜振盪症」と検眼鏡的に区別することは困難です。鑑別診断のためには蛍光眼底造影などの検査が必要です。
commotio retinae 網膜振盪症
Berlin’s edema (ベルリン浮腫・混濁)ともいわれます。視力は一時的に 0.1程度にまで低下することもあるそうですが、経過・回復ともに良好で数日から数週以内に病変は自然消失します。特に治療を要しません。
報告論文(一部):
[1] 外傷性黄斑円孔治療における硝子体網膜手術の役割
Retina. 1997;17(5):372-7.
The role of vitreoretinal surgery in the treatment of posttraumatic macular hole.
Garcia-Arumi J, Corcostegui B, Cavero L, Sararols L.
Universidad Autonoma de Barcelona, Hospital Universitario Valle Hebron, Spain.
目的: 硝子体網膜手術が外傷性黄斑円孔を閉鎖し結果的に視力を改善させることに成功するか決定する。鈍的外傷により硝子体が網膜から分離したり、打撲壊死 や中心窩下出血を来たすと、黄斑円孔が形成されることがあります。特発性黄斑円孔のように、外傷性黄斑円孔はリング状の網膜下液層によって囲まれ、高度の視力低下を来たします。
[方法, 結果, 結論: 邦訳は省略します]
[2] ゲーム "paint ball"の危険性
Bull Acad Natl Med. 1994 Apr;178(4):671-7; discussion 677-9.
The danger of the game called “paint ball”
Gazagne C, Larricart P, Haut J.
Service du Pr Haut-CHNO des Qunize-Vingts, Paris.
[要約の抄訳]
玩具の機関銃に無害な色素を充填した小弾丸を使用するフランスでの戦争ゲーム "paint ball"で誤って眼部に被弾し、一例は部分的な網膜壊死から網膜剥離を来たしたため、眼内手術と一時的な硝子体内シリコン充填術により網膜復位が得られました。外傷性白内障を来たし水晶体摘出術などを行ったケースなど合計 6症例を報告します。
[3] 鈍的眼外傷後の網膜壊死
Klin Monatsbl Augenheilkd. 1996 Aug-Sep;209(2-3):150-2.
Retinal necrosis after blunt bulbus trauma
Hesse L, Bodanowitz S, Kroll P.
Univ.-Augenklinik Marburg.
症例: ボールによる眼外傷例 1症例 (20才, 男性, 左眼)の報告。視力は 1.0で前眼部は正常でした。網膜振盪症によって囲まれた広範な網膜壊死 が上耳側網膜にみられ、部分的な網膜剥離を伴っていました。網膜剥離は2週間後には治療を行うことなく復位し、特徴的な顆粒状色素沈着が残りました。網膜裂孔の辺縁は網膜光凝固術による治療を行いました。
[背景, 結論: 邦訳は省略します]
[4] 家兎眼による実験的振盪壊死のインドシアニン・グリーン血管造影所見
Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1993 May;97(5):587-94.
Indocyanine green angiography of experimental concussion necrosis in rabbit eyes
Department of Ophthalmology Osaka City University Medical School, Japan.[要約の邦訳は省略します]
[5] 打撲後網膜壊死
Ber Zusammenkunft Dtsch Ophthalmol Ges. 1977;74:241-4.
Postcontusion retinal necrosis
Witmer R.

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2005/08/22 at 10:23

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網膜静脈閉塞症 CRVO RON / BRVO sheathotomy

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網膜静脈閉塞症に対する外科的アプローチ
Klin Monatsbl Augenheilkd. 2005 Apr;222(4):299-308.
Surgical approach to retinal vein occlusion
Mester U.
Augenklinik der Bundesknappschaft, Sulzbach/Saar.
「要約の抄訳]
網膜静脈閉塞症は、視力にかかわる網膜血管系疾患として2番目に多いものです。過去には網膜静脈閉塞症のすべてのタイプ (分枝 branch, 中心 central 半中心 hemi-central)において、機能改善のための治療器具は非常に限られていました。また、病理学的機序やリスク因子も未だ完全に理解されていません。
アルゴンレーザー網膜光凝固術 argon-laser-photocoagulation: 進行予防と新生血管治療としては成功しますが、ほとんどの症例で視機能は改善不能です。
血栓溶解療法 thrombolytic therapy: 薬剤全身投与は重篤な副作用のため適応が限られていますが、眼内に注射する方法は有用なことがあります。
血液希釈療法 isovolemic hemodilution: 網膜中心静脈閉塞症 (CRVO)に有効のことがあります。
レーザー治療により誘発された脈絡膜網膜静脈吻合形成は重篤な合併症です。1999年以降、多数の手術法が報告されています。
血管外膜鞘切開術 交叉部血管外膜切開術 sheathotomy: 網膜中心静脈分枝閉塞症 (BRVO) が起こっている動静脈交叉部の静脈から動脈を分離する手術は、網膜血流を再開させ、黄斑浮腫を減少させることができます。しかし、手術時のいずれのステップ (硝子体手術 vitrectomy, 内境界膜剥離 ILM-peeling, 血管外膜切開術 sheathotomy) が手術効果の原因となっているか依然として不明です。
放射状視神経切開術 放射状視神経乳頭切開術 radial optic neurotomy (RON): [訳者注 硝子体手術時、視神経乳頭鼻側縁を硝子体網膜剪刀にて径方向に1,2 本切開します] 網膜中心静脈閉塞症 (CRVO)の新しい手術法です。強膜輪 scleral ring を切開すると中心静脈は減圧するとの仮説に基づいて、最初に施行されました。一方、RON 成功例では術後の脈絡膜網膜シャント形成が決定因子になるとの根拠がいくつかあります。データが不一致であったり、少ないので、本手技についてさらに評価が必要です。
挿管術 cannulation: 閉塞静脈内に挿管する方法は実用性が高いようですが、臨床的な成果が証明されなければなりません。

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2005/08/21 at 13:17

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先天性白内障と無水晶体性開放隅角緑内障

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小児白内障手術と合併症に関する最近の論文です。
特に、形態覚遮断弱視 (視性刺激遮断弱視) の原因の1つである先天性白内障眼では、手術時期と合併症の関連性は以前からよく知られていました。
参照ページ:  http://www.emedicine.com/oph/topic45.htm

Unfortunately, the improved surgical techniques of the 1990s have not lowered the incidence of glaucoma from the series published in the 1980s. The development of glaucoma (which occurs in later years) only occurs in cataract eyes that undergo surgery. This may be in part due to the immaturity of the angle at the time of surgery. A delay of a few weeks allows the angle of the immature eye to develop.

最近の手術技術の進歩にもかかわらず、晩期合併症「緑内障」の頻度は減少しませんでした。白内障術後にのみ発生するため、緑内障発症機序の1つとして手術時の「隅角」の未熟性が考えられています。数週間手術を遅らせると、未熟な眼組織の隅角部が発達します。
[1] 先天性(または発達異常による)白内障の手術後に起こる開放隅角緑内障の頻度は 3% から 41% といわれています。
[2] 小児白内障術後の無水晶体性緑内障は最も多い術後合併症でした (20.2%)。
[3] 生後 1か月以内に両眼白内障手術を受けると、少なくとも 1眼に 5年後緑内障が発生するリスクは 50% (95%信頼区間 27.8 ~ 77.1) であり, 1か月以降に手術を受けたときのリスク 14.9% (95%信頼区間 6.5 ~ 32.1)に比べて有意に高くなりました (ログランク検定 log rank test, p = 0.012)。リスク解析は、Kaplan-Meier 生存時間解析法 survival analysis を用いた推計値です。
この理由は不明ですが、両眼性白内障の症例では 4週児となるまで手術を遅らせることが賢明かもしれません。一方、
[1] 角膜直径 >10mmの症例を対象とした手術群2グループの術後の緑内障発生頻度を比較しました。調査結果は、一次眼内レンズ移植術眼 1/377眼(0.27% 平均年齢 5.1 +/- 4.7才; 平均観察期間 3.9 +/- 2.7年), 無水晶体眼 14/124眼(11.3% 平均年齢 2.7 +/- 2.6才; 平均観察期間 7.2 +/- 3.9年)でした。術後、無水晶体状態のままである手術眼に比べて、偽水晶体眼 (1次眼内レンズ移植術眼) では開放隅角緑内障の発生頻度が減少することを報告します。
参考文献:
[1] 1次眼内レンズ移植術は子どもの"無水晶体眼"緑内障を予防しますか?
J AAPOS. 2000 Feb;4(1):33-9.
Does primary intraocular lens implantation prevent “aphakic” glaucoma in children?
Asrani S, Freedman S, Hasselblad V, Buckley EG, Egbert J, Dahan E, Gimbel H, Johnson D, McClatchey S, Parks M, Plager D, Maselli E.
Duke University Eye Center and the Duke Clinical Research Center, Durham, North Carolina, USA.
[要約の邦訳は省略します]
[2] 水晶体摘出術 小児例193眼の合併症
Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005 Jan-Feb;36(1):6-13.
Complications of pediatric lensectomy in 193 eyes.
Chen TC, Bhatia LS, Walton DS.
Department of Ophthalmology, Harvard Medical School, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Glaucoma Service, Boston, Massachusetts 02114, USA.
背景と目的: 小児白内障に対する水晶体摘出術 lensectomy に伴う晩期合併症と長期視力成績をより明確にすること。
対象患者と方法: 1970年から2002年までの間に小児眼科医1名が診察した全症例の後向きレビュー調査。大学附属の臨床施設で診察が行われた。水晶体摘出後の後期合併症の頻度を明確にする調査である。最終的な長期視力結果は特定の手術合併症、眼部先天奇形、全身奇形に関連していた。
結果: 小児白内障のため水晶体摘出術を施行した症例は138症例 193眼であった。平均観察期間は 10.8 +/- 6.7 年 (範囲 3か月から 31.3年)であった。
最も多い術後合併症は無水晶体性緑内障 aphakic glaucoma (20.2%) であり、術後平均 3.4 +/- 3.7 年にみられた。最終診察時における視力(中央値)は、無合併症眼で 0.5 (20/40), 有合併症眼で 0.25 (20/80)であった。
結論: 無水晶体性緑内障は最も多い術後合併症 (20.2%)であった。眼部および全身の奇形、術後合併症を伴った手術眼の多くは、視力結果がより不良であった。
[3] 先天性白内障に対する早期手術は緑内障のリスク因子か?
Br J Ophthalmol. 2004 Jul;88(7):854-5.
Is early surgery for congenital cataract a risk factor for glaucoma?
Vishwanath M, Cheong-Leen R, Taylor D, Russell-Eggitt I, Rahi J.
Visual Science Unit, Institute of Child Health, London, UK.
[要約の邦訳は省略します]

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2005/08/21 at 09:07

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A型インフルエンザ治療薬 アマンタジン

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米国食品医薬品局 FDA の評価と解説(日本語訳)をお知らせいたします。
■ 塩酸アマンタジン Amantadine(商品名 シンメトレル錠, シンメトレル細粒 など)
国内では、パーキンソン病・症候群の症状を改善する薬剤として販売されていましたが、1998年11月、A型インフルエンザウイルスに対して適応拡大されました。B型インフルエンザウイルスには無効です。
  http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se11/se1161001.html
リスク分類「C」
動物による研究では、胎児に対する副作用と毒性があります。
妊婦を対象とした十分・適切な対照化試験は行われていません。
本薬剤は、胎児に対するリスクの可能性よりも有益性の可能性が上回るときのみ使用すべきです。
【胎児へのリスク】
動物に大量投与すると、胎芽毒性と催奇形性がみられます。
ヒトに関するデータは限られていますが、妊娠初期では、心血管系の欠損と四肢減形成 limb reduction defectsを来たす可能性があります。ただし、結論を出すには、曝露症例数が少ないです。
【授 乳】
乳汁中に少量分泌されます。
新生児、乳児に副作用 「嘔吐、皮疹、尿閉」を来たす可能性があるため、注意が必要です。
カテゴリ「A-X」については、
http://category.xrea.cc/drugs/000001.html
のリンク先でご確認下さい。
FDA: A, B, C, D, X
TGA: A, B1, B2, B3, C, D, X
Ping送信元: やまむら眼科医院 石川県石川郡野々市町新庄5丁目 5-106

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2005/08/17 at 11:16

カテゴリー: 妊娠、授乳とクスリ

熱中症, heat illness, heat stroke

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ヒートストローク heat stroke のアップデート情報をお知らせします。
体温が上昇し神経症状などを来たす状態のことですが、国内では「日射病, 熱射病, 熱中症・・」などと細分されており、逆に疾患理解の妨げになっているのではないでしょうか。
欧米では、文献レビューや EBM報告の度に、疾患分類, 定義, 診断・治療のポイントなどは積極的に"軌道"修正され、医学分野といえども flexibilityに富みます。これら更新情報が日本語の医学資料に反映されるまでに時間のかかること(時に, 数十年)が多いので、日本の学会や医学書で採用されている病名や分類を中心とした医療情報とは、一致しないことがあります。
ヒートストローク: 包括的レビュー
AACN Clin Issues. 2004 Apr-Jun;15(2):280-93.
Heat stroke: a comprehensive review.
Yeo TP.
The Johns Hopkins University School of Nursing, 525 N Wolfe St, Rm 457, Baltimore, MD 21030, USA.
[要約の邦訳]
ヒートストローク Heat stroke (HS) は重篤かつ生命にかかわる可能性のある状態で、中核体温 core body temperature > 40.6°C (摂氏温度)と定義されている。
HS の 2型が認められている, classic heat stroke 典型的 HS (通常、幼児や高齢者に発症する) と労作性 HS (exertional heat stroke 運動する人に多い) である。上昇した体温と神経学的機能不全が診断に際して必要であるが、十分ではない。随伴症状として、強い疲労感; 熱く乾燥した皮膚または激しい発汗; 嘔気; 嘔吐; 下痢; 失見当識 (人, 場所, 時間); めまい; 失調性運動; 顔面紅潮 がしばしば見られる。重症 HSに起こりうる合併症は、急性腎不全, DIC (播種性血管内凝固症候群), 横紋筋融解, ARDS (急性呼吸窮迫症候群), 酸-塩基障害, 電解質不均衡である。長期間の神経学的後遺症 (いろいろな程度の不可逆性脳障害) はおよそ 20パーセントの患者に発症する。HSが早期に診断され、クーリング cooling対策, 急速輸液 fluid resuscitation, 電解質置換 electrolyte replacement が適切に開始されるとき、予後は最良となる。治療の遅れが >2 hours 2時間を越えると、予後は最悪となる。

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2005/08/15 at 09:26

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病原大腸菌O-157とスイミングプール

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スイミングプールの不適切な塩素消毒による大腸菌 O157:H7 感染症
Clin Infect Dis. 1999 Aug;29(2):298-303.
Escherichia coli O157:H7 outbreak associated with an improperly chlorinated swimming pool.
Friedman MS, Roels T, Koehler JE, Feldman L, Bibb WF, Blake P.
Epidemic Intelligence Service, Notifiable Disease Unit, Atlanta, Georgia USA.
トレーラ・パークでのプールを囲んでのパーティ a trailer park pool party の後、溶血性尿毒症症候群( hemolytic-uremic syndrome HUS) 1症例と大腸菌 O157:H7 感染症培養確定例 1症例を含む胃腸疾患の集団発生が起こった。パーティ参加者、公園居住者の集団に対して聞取り調査を行った。最初の患者は、7月5日から7月20日までの期間に胃腸疾患を来たした家族であり、大腸菌 O157 (確定されるなら)に対するIgG抗体が上昇していた。パーティ参加者とトレーラ・パーク居住者 51人中、18人は胃腸疾患を発症し、この中には最初の患者と判断した10名が含まれていた。プール内でのスイミングは、一次発症のリスクとして有意に高かった(相対危険度 RR 6.3; 95%信頼区間 1.8-18.9). プールでの曝露が管理されてから、他に有意に関連するものはなかった。発症に関係したプールは 7月4日から7月10日までの期間中、塩素の追加投入はほとんど行われていないか、全く行われていなかった。今回の集団発症は、大腸菌 O157:H7の流行をコントロールするためにプールの適切な管理が重要であるとの新しいエビデンスとなる。
[病原大腸菌 O-157 に関する情報ページ]
  YOKOHAMA O-157
  http://www.city.yokohama.jp/me/o157/index.html
など。

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2005/08/12 at 13:54

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プール残留塩素とアデノウイルス感染症

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プール水の塩素消毒が不十分であったため、80人がプール内でアデノウイルスに感染しました。
市営スイミングプールでのアデノウイルス伝染病の nested PCR増幅法による検出
J Infect. 1998 Jan;36(1):101-3.
Detection of adenovirus outbreak at a municipal swimming pool by nested PCR amplification.
Papapetropoulou M, Vantarakis AC.
University of Patras Medical School, Public Health Laboratory, Environmental Microbiology Patras, Greece.
1995年 7月、アデノウイルスによる咽頭結膜炎が南ギリシャ(ペロポネス Peloponnese)地方の町内の水泳大会参加者に発生し、流行した。少なくとも 80人が高熱、咽頭痛、結膜炎、頭痛、腹痛を主症状とし発病した。不十分な塩素消毒 (残留塩素 residual chlorine <0.2mg/l) がおそらく発生原因で、追加塩素処理後にアデノウイルスの流行はおさまった。市営スイミングプールの水中のアデノウイルスを nested polymerase chain reaction (訳者注: 非特異的増幅に対応したポリメラーゼ連鎖反応 nested PCR) 増幅法によって迅速に検出したことが伝染病の素早いコントロールを可能にした。

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2005/08/07 at 22:04

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