角膜炎と抗炎症薬

抗炎症薬の疼痛緩和作用や病巣・創傷の治癒効果に関する話題ではなく、感染による炎症時の問題点です。外眼部 (角膜、結膜、眼瞼) の炎症性疾患の中には、その原因が感染症(細菌, ウイルスなど)であるか、非感染性のものであるか、初回診察時には診断の難しいケースがあります。たとえば、コンタクトレンズ装用者の角膜に混濁が出現した場合、"無菌性角膜浸潤 sterile corneal infiltrates " であるか、感染性のものであるか、臨床症状・所見から総合判断します。細菌培養検査などを行っても、検査結果がわかるまで数日を要します。初回診察から培養結果判明までの数日間が「経験的な治療」期間となります。
「無菌性角膜浸潤」であれば、副腎皮質ステロイド点眼液が著効するでしょうが、ステロイドホルモンは局所・全身免疫能を低下させますので、万一、細菌やウイルス感染症による角膜病変であれば、病状は悪化します。特に、抗菌薬や抗ウイルス薬中止(中断)後も副腎皮質ステロイドが継続されたときに、感染症が再燃(再発)することがあります。
動物モデルにおける抗炎症治療併用時の細菌性角膜炎の再発
Cornea. 1992 Sep;11(5):404-8.
Recurrence of microbial keratitis concomitant with antiinflammatory treatment in an animal model.
Gritz DC, Kwitko S, Trousdale MD, Gonzalez VH, McDonnell PJ.
Doheny Eye Institute, Los Angeles, CA 90033.
[要約の邦訳]
糖質コルチコステロイド治療中に緑膿菌性角膜炎が再発したとの症例報告がみられる。家兎眼に緑膿菌または肺炎球菌による角膜炎を発症させて、抗菌薬治療を行った。他点眼液として、賦形剤, 酢酸メチルプレドニゾロン, フルルビプロフェン flurbiprofen, ノルジヒドログアヤレチック酸(NDGA) を使用した。7日後に行った全ての細菌培養検査は陰性であり、抗菌薬を中止した。2週後、緑膿菌性角膜炎は、ステロイド治療眼 7眼中 6眼 (85.7%)で再発した。他の治療薬での再発は flurbiprofen 治療眼 1/8 (12.5%), NDGA 治療眼 1/8 (12.5%), 賦形剤のみ 0/8 (0%) であった。肺炎球菌を感染させた家兎眼 31眼では再発はなかった。今回のデータは、緑膿菌性角膜炎 Pseudomonas keratitis は抗菌薬治療中止後に糖質コルチコステロイドを継続すると再発することがある との臨床的観察を裏付けるものである; 再発のリスクは非ステロイド系抗炎症薬であれば少ないようである。
[訳者注]: ステロイド作用を有する抗炎症薬は、(糖質)コルチコステロイド, 副腎皮質ステロイド, ステロイドホルモンなどとよばれます: (代表的な薬剤の一般名) 酢酸メチルプレドニゾロン methylprednisolone acetateなど
非ステロイド系抗炎症薬（nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID）は主に解熱鎮痛消炎剤として使用されます。アラキドン酸とよばれるリン脂質から各種の炎症惹起物質が産生される過程を抑制する薬剤があります。
酵素 シクロオキシゲナーゼ cycloxygenase (COX)を阻害し、プロスタグランディンやトロンボキサン産生を抑制するもの: flurbiprofen (商品名 フロベン)など
酵素 リポキシゲナーゼ lipoxygenase を阻害し、ロイコトリエン産生を抑制するもの: nordihydroguaiaretic acid (NDGA)など
Doheny Eye Institute の同時期の他関連論文:
Cornea. 1992 Sep;11(5):398-403.
Anti-inflammatory therapy and outcome in a guinea pig model of Pseudomonas keratitis.
Ohadi C, Litwin KL, Moreira H, Kwitko S, Gauderman WJ, Gritz DC, Gwon A, Jones R, McDonnell PJ.
Doheny Eye Institute, Los Angeles, CA 90033.
Ophthalmology. 1991 Nov;98(11):1693-7.
Treatment of experimental Pseudomonas keratitis with cyclo-oxygenase and lipoxygenase inhibitors.
Moreira H, McDonnell PJ, Fasano AP, Silverman DL, Coates TD, Sevanian A.
Doheny Eye Institute, Los Angeles, CA 90033.

心因性弱視 psychogenic amblyopia

ヒステリア hysteria という心因性疾患の症状の１つ「低視力状態」のことです。他に、眼瞼けいれん blepharospasm もヒステリアの症状としてみられることがあります。
ただし、詐病 (さびょう, 仮病 malingering)は、ヒステリアとは異なります。機能障害を意識的に作ったり (陽性詐病 positive malingering)、真の病気を意識的に否定する (陰性詐病 negative malingering) ことが詐病です。ヒステリアは詐病に似ていますが、患者本人が意識して行っているのではありません。
  心因性眼瞼けいれん: エントリー「瞬目過多 (まばたきが多い)」
    http://www.qqiac.com/archives/000066.html
をご覧下さい。
子どもの心因性弱視
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1978 May-Jun;15(3):164-7.
Psychogenic amblyopia in children.
van Balen AT, Slijper FE.
[要約の邦訳]
説明のつかない低視力を呈した 43人の子どもは、心因性弱視と診断された。28人は平均 20ヶ月後に回復した。16人は正常視力となったが、12人は再び低視力を来たし、初回検査のときと同じ説得手段 persuasion の影響で視力は急速に正常化した。
心理学的テストはヒステリア hysteria の仮説を確認できなかったが、神経身体スコア neurosomatic score は有意に高かった。心理学的テストと両親に対する面接の結果、エディプスコンプレックス oedipal conflict に基づく神経症的葛藤ではなく、反抗心 hostilityを表現したい願望と親の愛情を失いたくない願望との間の葛藤に基づく神経症的反応が示唆された。
弱視-女子生徒症候群
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981 Nov-Dec;18(6):30-3.
The amblyopic schoolgirl syndrome.
Mantyjarvi MI.
[要約の邦訳]
生徒にみられる心因性弱視 psychogenic amblyopia の発生率について研究した。教護教諭 school nurse と校医による調査が行われた 14,000人の生徒のうち、2280名が２年間の眼科検査のために著者に紹介された。40名 (1.75%) は心因性弱視と診断され、発症率は 1.4/1000/年であった。心因性弱視は、女生徒に高率 (48/52)で, 9才から11才までの年齢が多いという特徴があった。この状態が続く期間は幅広く分布していたが、37% は 1年以内に回復した。弱視の心理学的原因が解明できたのは、わずかなケースのみであった。本研究により、心因性弱視が比較的高率に発症することがわかる。この状態を知れば、精神的に緊張を強いる、しかも高価な検査を行わないで済ますことができる。

網膜打撲壊死

鈍的眼外傷後に急性網膜壊死を合併することは稀とされています。網膜壊死は重篤な合併症の１つですが、報告論文は実際には少ないようです。また、眼外傷時の打撲壊死 contusion necrosis が黄斑円孔形成や網膜剥離発生などの重篤な眼合併症に関与することがありますので、ご注意下さい。
医学用語:
  contusion necrosis 打撲壊死
  postcontusion retinal necrosis 打撲後網膜壊死
  concussion necrosis 振盪壊死 (日本の実験論文[4]のみ?で使用)
網膜壊死部は経過とともに網膜・脈絡膜の萎縮に至り、高度の視機能障害が残ります。しかし、受傷直後であれば、下記の一過性で自己限定的な「網膜振盪症」と検眼鏡的に区別することは困難です。鑑別診断のためには蛍光眼底造影などの検査が必要です。
commotio retinae 網膜振盪症
Berlin’s edema (ベルリン浮腫・混濁)ともいわれます。視力は一時的に 0.1程度にまで低下することもあるそうですが、経過・回復ともに良好で数日から数週以内に病変は自然消失します。特に治療を要しません。
報告論文(一部):
[1] 外傷性黄斑円孔治療における硝子体網膜手術の役割
Retina. 1997;17(5):372-7.
The role of vitreoretinal surgery in the treatment of posttraumatic macular hole.
Garcia-Arumi J, Corcostegui B, Cavero L, Sararols L.
Universidad Autonoma de Barcelona, Hospital Universitario Valle Hebron, Spain.
目的: 硝子体網膜手術が外傷性黄斑円孔を閉鎖し結果的に視力を改善させることに成功するか決定する。鈍的外傷により硝子体が網膜から分離したり、打撲壊死 や中心窩下出血を来たすと、黄斑円孔が形成されることがあります。特発性黄斑円孔のように、外傷性黄斑円孔はリング状の網膜下液層によって囲まれ、高度の視力低下を来たします。
[方法, 結果, 結論: 邦訳は省略します]
[2] ゲーム "paint ball"の危険性
Bull Acad Natl Med. 1994 Apr;178(4):671-7; discussion 677-9.
The danger of the game called “paint ball”
Gazagne C, Larricart P, Haut J.
Service du Pr Haut-CHNO des Qunize-Vingts, Paris.
[要約の抄訳]
玩具の機関銃に無害な色素を充填した小弾丸を使用するフランスでの戦争ゲーム "paint ball"で誤って眼部に被弾し、一例は部分的な網膜壊死から網膜剥離を来たしたため、眼内手術と一時的な硝子体内シリコン充填術により網膜復位が得られました。外傷性白内障を来たし水晶体摘出術などを行ったケースなど合計 6症例を報告します。
[3] 鈍的眼外傷後の網膜壊死
Klin Monatsbl Augenheilkd. 1996 Aug-Sep;209(2-3):150-2.
Retinal necrosis after blunt bulbus trauma
Hesse L, Bodanowitz S, Kroll P.
Univ.-Augenklinik Marburg.
症例: ボールによる眼外傷例 1症例 (20才, 男性, 左眼)の報告。視力は 1.0で前眼部は正常でした。網膜振盪症によって囲まれた広範な網膜壊死 が上耳側網膜にみられ、部分的な網膜剥離を伴っていました。網膜剥離は２週間後には治療を行うことなく復位し、特徴的な顆粒状色素沈着が残りました。網膜裂孔の辺縁は網膜光凝固術による治療を行いました。
[背景, 結論: 邦訳は省略します]
[4] 家兎眼による実験的振盪壊死のインドシアニン・グリーン血管造影所見
Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1993 May;97(5):587-94.
Indocyanine green angiography of experimental concussion necrosis in rabbit eyes
Department of Ophthalmology Osaka City University Medical School, Japan.[要約の邦訳は省略します]
[5] 打撲後網膜壊死
Ber Zusammenkunft Dtsch Ophthalmol Ges. 1977;74:241-4.
Postcontusion retinal necrosis
Witmer R.

網膜静脈閉塞症 CRVO RON / BRVO sheathotomy

網膜静脈閉塞症に対する外科的アプローチ
Klin Monatsbl Augenheilkd. 2005 Apr;222(4):299-308.
Surgical approach to retinal vein occlusion
Mester U.
Augenklinik der Bundesknappschaft, Sulzbach/Saar.
「要約の抄訳]
網膜静脈閉塞症は、視力にかかわる網膜血管系疾患として２番目に多いものです。過去には網膜静脈閉塞症のすべてのタイプ (分枝 branch, 中心 central 半中心 hemi-central)において、機能改善のための治療器具は非常に限られていました。また、病理学的機序やリスク因子も未だ完全に理解されていません。
アルゴンレーザー網膜光凝固術 argon-laser-photocoagulation: 進行予防と新生血管治療としては成功しますが、ほとんどの症例で視機能は改善不能です。
血栓溶解療法 thrombolytic therapy: 薬剤全身投与は重篤な副作用のため適応が限られていますが、眼内に注射する方法は有用なことがあります。
血液希釈療法 isovolemic hemodilution: 網膜中心静脈閉塞症 (CRVO)に有効のことがあります。
レーザー治療により誘発された脈絡膜網膜静脈吻合形成は重篤な合併症です。1999年以降、多数の手術法が報告されています。
血管外膜鞘切開術 交叉部血管外膜切開術 sheathotomy: 網膜中心静脈分枝閉塞症 (BRVO) が起こっている動静脈交叉部の静脈から動脈を分離する手術は、網膜血流を再開させ、黄斑浮腫を減少させることができます。しかし、手術時のいずれのステップ (硝子体手術 vitrectomy, 内境界膜剥離 ILM-peeling, 血管外膜切開術 sheathotomy) が手術効果の原因となっているか依然として不明です。
放射状視神経切開術 放射状視神経乳頭切開術 radial optic neurotomy (RON): [訳者注 硝子体手術時、視神経乳頭鼻側縁を硝子体網膜剪刀にて径方向に1,2 本切開します] 網膜中心静脈閉塞症 (CRVO)の新しい手術法です。強膜輪 scleral ring を切開すると中心静脈は減圧するとの仮説に基づいて、最初に施行されました。一方、RON 成功例では術後の脈絡膜網膜シャント形成が決定因子になるとの根拠がいくつかあります。データが不一致であったり、少ないので、本手技についてさらに評価が必要です。
挿管術 cannulation: 閉塞静脈内に挿管する方法は実用性が高いようですが、臨床的な成果が証明されなければなりません。

先天性白内障と無水晶体性開放隅角緑内障

小児白内障手術と合併症に関する最近の論文です。
特に、形態覚遮断弱視 (視性刺激遮断弱視) の原因の１つである先天性白内障眼では、手術時期と合併症の関連性は以前からよく知られていました。
参照ページ:  http://www.emedicine.com/oph/topic45.htm

Unfortunately, the improved surgical techniques of the 1990s have not lowered the incidence of glaucoma from the series published in the 1980s. The development of glaucoma (which occurs in later years) only occurs in cataract eyes that undergo surgery. This may be in part due to the immaturity of the angle at the time of surgery. A delay of a few weeks allows the angle of the immature eye to develop.

最近の手術技術の進歩にもかかわらず、晩期合併症「緑内障」の頻度は減少しませんでした。白内障術後にのみ発生するため、緑内障発症機序の１つとして手術時の「隅角」の未熟性が考えられています。数週間手術を遅らせると、未熟な眼組織の隅角部が発達します。
[1] 先天性(または発達異常による)白内障の手術後に起こる開放隅角緑内障の頻度は 3% から 41% といわれています。
[2] 小児白内障術後の無水晶体性緑内障は最も多い術後合併症でした (20.2%)。
[3] 生後 1か月以内に両眼白内障手術を受けると、少なくとも 1眼に 5年後緑内障が発生するリスクは 50% (95%信頼区間 27.8 ～ 77.1) であり, 1か月以降に手術を受けたときのリスク 14.9% (95%信頼区間 6.5 ～ 32.1)に比べて有意に高くなりました (ログランク検定 log rank test, p = 0.012)。リスク解析は、Kaplan-Meier 生存時間解析法 survival analysis を用いた推計値です。
この理由は不明ですが、両眼性白内障の症例では 4週児となるまで手術を遅らせることが賢明かもしれません。一方、
[1] 角膜直径 >10mmの症例を対象とした手術群２グループの術後の緑内障発生頻度を比較しました。調査結果は、一次眼内レンズ移植術眼 1/377眼(0.27% 平均年齢 5.1 +/- 4.7才; 平均観察期間 3.9 +/- 2.7年), 無水晶体眼 14/124眼(11.3% 平均年齢 2.7 +/- 2.6才; 平均観察期間 7.2 +/- 3.9年)でした。術後、無水晶体状態のままである手術眼に比べて、偽水晶体眼 (1次眼内レンズ移植術眼) では開放隅角緑内障の発生頻度が減少することを報告します。
参考文献:
[1] 1次眼内レンズ移植術は子どもの"無水晶体眼"緑内障を予防しますか?
J AAPOS. 2000 Feb;4(1):33-9.
Does primary intraocular lens implantation prevent “aphakic” glaucoma in children?
Asrani S, Freedman S, Hasselblad V, Buckley EG, Egbert J, Dahan E, Gimbel H, Johnson D, McClatchey S, Parks M, Plager D, Maselli E.
Duke University Eye Center and the Duke Clinical Research Center, Durham, North Carolina, USA.
[要約の邦訳は省略します]
[2] 水晶体摘出術 小児例193眼の合併症
Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005 Jan-Feb;36(1):6-13.
Complications of pediatric lensectomy in 193 eyes.
Chen TC, Bhatia LS, Walton DS.
Department of Ophthalmology, Harvard Medical School, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Glaucoma Service, Boston, Massachusetts 02114, USA.
背景と目的: 小児白内障に対する水晶体摘出術 lensectomy に伴う晩期合併症と長期視力成績をより明確にすること。
対象患者と方法: 1970年から2002年までの間に小児眼科医１名が診察した全症例の後向きレビュー調査。大学附属の臨床施設で診察が行われた。水晶体摘出後の後期合併症の頻度を明確にする調査である。最終的な長期視力結果は特定の手術合併症、眼部先天奇形、全身奇形に関連していた。
結果: 小児白内障のため水晶体摘出術を施行した症例は138症例 193眼であった。平均観察期間は 10.8 +/- 6.7 年 (範囲 3か月から 31.3年)であった。
最も多い術後合併症は無水晶体性緑内障 aphakic glaucoma (20.2%) であり、術後平均 3.4 +/- 3.7 年にみられた。最終診察時における視力(中央値)は、無合併症眼で 0.5 (20/40), 有合併症眼で 0.25 (20/80)であった。
結論: 無水晶体性緑内障は最も多い術後合併症 (20.2%)であった。眼部および全身の奇形、術後合併症を伴った手術眼の多くは、視力結果がより不良であった。
[3] 先天性白内障に対する早期手術は緑内障のリスク因子か?
Br J Ophthalmol. 2004 Jul;88(7):854-5.
Is early surgery for congenital cataract a risk factor for glaucoma?
Vishwanath M, Cheong-Leen R, Taylor D, Russell-Eggitt I, Rahi J.
Visual Science Unit, Institute of Child Health, London, UK.
[要約の邦訳は省略します]