evidence-based medicine

Archive for 8月 2005

漿液性色素上皮剥離を伴った中心性漿液性網脈絡膜症

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エントリー「網膜色素上皮剥離」
  http://www.qqiac.com/archives/000138.html
もご覧下さい。
中心性漿液性網膜症における網膜色素上皮剥離と蛍光色素漏出との関係
J Fr Ophtalmol. 2000 Sep;23(7):649-54.
Relation between retinal pigment epithelial detachment and dye leakage in central serous retinopathy
Constantinides G.
Service d’Ophtalmologie, Hopital Huriez, 2, avenue Oscar Lambret, 59037 Lille Cedex, France.
[要約の邦訳]
目的: 本報告の目的は、中心性漿液性網脈絡膜症にみられる「脈絡膜透過性亢進」仮説を都合よく支持するエビデンスを提供することです。
症例と方法: 中心性漿液性網脈絡膜症の病歴を有する連続 7症例( 8眼)を対象として検討した。蛍光眼底血管造影検査と 1枚の640mm単色画像(a monochromatic frame at 640 mm) を全例に行った。すべての蛍光色素漏出所見は網膜色素上皮剥離の辺縁部にみられた。
結果: 網膜色素上皮剥離は 8眼すべてにおいて中心窩外であった。蛍光色素漏出所見は鼻側辺縁部 4眼, 上方辺縁部 2眼, 耳側辺縁部 1眼, 前縁部 1眼にみられた。
結論: 中心性漿液性網脈絡膜症において色素上皮剥離の辺縁部に蛍光色素漏出がみられることは、脈絡膜透過性亢進の仮説の強い論拠となる。圧上昇は、覆っている網膜色素上皮を圧壊し、数か所で局所的な色素上皮剥離と剥離部・非剥離部の境界部での蛍光色素漏出を誘発する。
中心性漿液性網脈絡膜症と漿液性色素上皮剥離. 発症機序との関連
Oftalmologia. 2003;58(3):80-4.
Central serous chorioretinopathy and serous detachment of the pigmentary epithelium. Pathogeny relations
Munteanu G, Munteanu M.
Clinica Oftalmologica, Timisoara.
[要約の邦訳]
漿液性色素上皮剥離を伴った中心性漿液性網脈絡膜症 7症例を報告した。蛍光色素漏出は漿液性剥離の周辺部 (6 例)と前面(1 例)に見られた。これら所見は、網膜下腔の脈絡膜滲出液が増加し圧が発生し網膜色素上皮が破綻したものである。このような状況から、中心性漿液性網脈絡膜症は、覆っている色素上皮の変化後に非定型な臨床型を呈する。広範な漿液性剥離と周辺部に存在する蛍光色素漏出所見があれば、典型例とは異なるものである。

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2005/08/30 at 14:55

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開散麻痺と斜視手術

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開散麻痺に対する外直筋短縮術: 長期経過結果.
J AAPOS. 2005 Feb;9(1):7-11.
Lateral rectus resections in divergence palsy: results of long-term follow-up.
Thacker NM, Velez FG, Bhola R, Britt MT, Rosenbaum AL.
Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles, CA, USA.
[要約の邦訳]
序文:外直筋短縮術は、プリズム治療が奏効しない開散麻痺患者に対する手術オプションとして以前から推奨されている。本研究は当施設で実施した外直筋短縮術症例の結果と長期経過をレビューするために行った。
方法: 開散麻痺を伴う 29症例 (年齢 35-83才)の後向き調査である。5例は片眼の外直筋短縮術 (短縮量 4.5mmから 5.5mm, adjustable suture)、24例は両眼の外直筋短縮術 (短縮量 3mmから 7mm)を行った。
結果: 術前には、全症例が遠方視で複視を自覚し、眼球は内転していた。(訳者注: 斜視角 Δは,) 近方 (平均 4.7 +/- 3.5Δ)より遠方 (平均 14.7 +/- 5.1Δ)で大きかった。25症例は以前にプリズム治療を受けていた。術後観察期間は 6ヶ月から 96ヶ月(平均 38.7 +/- 27.3ヶ月)であった。遠方での斜視角(訳者注: 偏位角と同意)は、術後 -0.1 +/- 3.2Δとなり有意に減少した( P < 0.0001) 。近方での斜視角は、術後 -2.2 +/- 3.3Δとなり有意に減少した( P < 0.0001) 。近見時に過矯正となった症例はなかった。2例では、それぞれ 1年後, 4年後に遠見時の術後複視が再発し、プリズム眼鏡と外直筋短縮術の再手術により矯正した。
結論: 開散麻痺患者に対する外直筋短縮術は、近見時の過矯正リスクは最小限であり、長期間にわたり効果的で安定した手術法である。

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2005/08/30 at 10:00

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網膜色素上皮剥離

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大型の色素上皮剥離では色素上皮裂孔が発生し視力が低下したり、色素上皮剥離に続発して中心性漿液性網脈絡膜症を来たすこともありますが、通常、若年者にみられる小型の色素上皮剥離は経過観察だけでよいといわれています。
漿液性網膜色素上皮剥離の自然歴
Am J Ophthalmol. 1979 Oct;88(4):643-51.
Natural history of serous detachments of the retinal pigment epithelium.
Meredith TA, Braley RE, Aaberg TM.
[要約の邦訳]
網膜色素上皮の漿液性(無血管性)剥離を来たした 40症例 50眼について、平均 22ヶ月間経過観察しました。50眼中 14眼 (28%)は網膜と網膜色素上皮下に出血が出現するか、蛍光眼底血管造影にて網膜下新生血管が発見されました。これらの変化は診断時 56才より若い患者、直径 1乳頭径未満の剥離には見られませんでした。一方、56才以上の患者では35.9% (14眼) に血管合併症を来たしました。初発の色素上皮剥離が中心窩に及ばないとき、血管合併症はまれでした。視力については、56才未満の患者では11眼中 1眼 (9.1%) のみ低下し、56才以上の患者では 39眼中20眼 (51.3%) で低下しました。
漿液性色素上皮剥離の経過と予後
Klin Monatsbl Augenheilkd. 1986 Aug;189(2):123-7.
Course and prognosis of serous detachment of the retinal pigment epithelium
Sahel J, Bronner A, Flament J, Schraub M.
[要約の邦訳は省略します]
特発性漿液性色素上皮剥離の経過観察中、中心性漿液性網脈絡膜症を発症することがあります。特発性漿液性色素上皮剥離は中心性漿液性網脈絡膜症の1つの異型との仮説を支持する所見が得られています(下記論文など)。
Retina. 1997;17(4):286-93.
Choroidal findings in the course of idiopathic serous pigment epithelium detachment detected by indocyanine green videoangiography.
Giovannini A, Scassellati-Sforzolini B, D’Altobrando E, Mariotti C, Rutili T, Tittarelli R.
Department of Ophthalmology, University of Ancona, Italy.
[要約の邦訳は省略します]
エントリー「漿液性色素上皮剥離を伴った中心性漿液性網脈絡膜症」
  http://www.qqiac.com/archives/000140.html
もご一読下さい。

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2005/08/29 at 17:05

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白内障手術と術後複視

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白内障術後に複視を来たすことがあります。その原因として、術前から存在していた斜視、融像機能の障害、局所麻酔薬の副作用(筋毒性)、眼内レンズの偏位や傾斜、黄斑部網膜の病変、後嚢混濁、虹彩欠損などが報告されています。
参照論文:
  Yan Ke Xue Bao. 1997 Dec;13(4):210-2.
  Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 1999 Nov;35(6):449-52.
このうち、局所麻酔薬の筋毒性を軽減させるために注射液 ヒアルロニダーゼを混合する方法がよく知られています。
ただし、ヒアルロニダーゼは即時型アレルギーを惹起することがあり、使用前に皮膚テスト(プリックテストなど)による安全性のチェックが望まれます。
Am J Ophthalmol. 2004 Jul;138(1):142-3.
Angioedema related to the use of hyaluronidase in cataract surgery.
Eberhart AH, Weiler CR, Erie JC.
Department of Ophthalmology, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA.
[要約の邦訳は省略します]
眼球周囲麻酔後の垂直複視: ヒアルロニダーゼの役割
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2004 Jan-Feb;41(1):25-30.
Vertical diplopia following peribulbar anesthesia: the role of hyaluronidase.
Strouthidis NG, Sobha S, Lanigan L, Hammond CJ.
West Kent Eye Centre, Princess Royal University Hospital, Orpington, United Kingdom.
[要約の邦訳]
目的: 他に合併症のない白内障手術における眼球周囲麻酔後の垂直複視の発生率を推算し、眼球周囲注射にヒアルロヒダーゼを混合することが垂直複視の尤度(ゆうど)に影響するか確認する。
方法: 術後複視を来たしたケースを確認するために、眼球周囲麻酔による水晶体超音波乳化吸引術施行例 連続940件について後向き調査を行った。複視の性状や発症時期、麻酔手技、ヒアルロニダーゼの有無を確認するために症例記録を調査した。Hess チャートにより進行パターンを比較した。
結果: 垂直複視は 6症例にみられた (発生率, 0.64%)。全例、注射眼に術後直ちに上斜視が起こり、4週から 6週の期間内に上転制限を伴う下斜視に移行した。全ての麻酔は 2% リドカインを含む25mm, 25ゲージ針を使用し、麻酔科医、専門医, 彼らの直接の監督下でレジデントによって実施された。ヒアルロニダーゼは435例 (46%)の注射液に混合され、505例 (54%)では未使用であった。垂直複視を呈した全 6症例はヒアルロニダーゼを使用しなかったグループであり、有意な関連性があった(χ² 検定 chi-square, 5.22; P = .023)。
結論: 術後垂直複視のリスクを減少させるために眼球周囲麻酔時にヒアルロニダーゼを使用すべきである。

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2005/08/28 at 15:17

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動揺視と随意眼振

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随意眼振 voluntary nystagmus は 小刻みに耳を動かす方法と多くの点で共通し、一部の人ができることです。細かな、早い、水平方向の眼球運動で、自主的に始めたり、短時間ならば続けることができます。
典拠: http://www.wtnzfox43.com/global/story.asp?s=1230703
「随意眼振」は、「動揺視」を来たす原因の1つで、非器質的で良性のものです。
また、めまいの中に、スーパーマーケットの中に入ったとき、車の往来を見ているときに非回転性のめまいを感じる「視覚性めまい」というものがあります。
視覚性めまいや「随意眼振」以外の動揺視は、その原因として脳幹部、小脳、前庭神経などの障害が指摘されていますので、専門医の診察をお受け下さい。
視覚とめまい: 前庭疾患の視覚的側面
J Neurol. 2004 Apr;251(4):381-7.
Vision and vertigo: some visual aspects of vestibular disorders.
Bronstein AM.
Academic Department of Neuro-Otology, Division of Neuroscience and Psychological Medicine, Imperial College London, Charing Cross Hospital, London W6 8RF, UK.
[要約の邦訳]
本レビューのテーマは2つの症候群, 動揺視 oscillopsia と視覚性めまい visual vertigo です。動揺視 oscillopsia は外界が動揺している、ぐらついているような錯覚です。診断目的のために、動揺視はいつ起こりますか? と尋ねます。動揺視が頭 (または全身)を動かしているときだけであれば、両側性の前庭動眼反射 vestibulo-ocular reflex (VOR) の欠損が病因になりやすいです。最も多い原因は、髄膜炎後の前庭障害, ゲンタミシン gentamicinによる耳毒性, 両側性前庭機能不全です。動揺視が特定の頭位で発生するとき、通常、頭位眼振 positional nystagmus によるものであり、一般的に脳幹-小脳疾患の結果です。動揺視が頭の動きとはほとんど関係ないとき、ほぼ一定しているか発作 (paroxysmal) であるか? 尋ねます。動揺視が持続性であれば、通常、臨床上観察可能な眼振が存在することに起因します; 最も多いものは、下向性眼振 downbeat nystagmus ですが、最も視覚に障害を来たすのは 振り子様眼振 pendular nystagmus です。動揺視が短い発作であれば、通常、第 8脳神経と脳幹部の刺激性病変に伴う発作性眼振によるものです。しかし、発作性動揺視 paroxysmal oscillopsia の最も多い原因は、随意眼振 voluntary nystagmus とよばれる非器質的状態によるものです。動揺視の治療として、しばしば薬剤を使用しますが、期待どおりではありません; もっとも奏効しやすいのは、前庭神経/核の構造的病変に続発した発作性疾患に対するカルバマゼピン carbamazepine 投与です。
視覚性めまい visual vertigo は動揺視と混同すべきではありません。視覚性めまいは「大きい (全分野に及ぶ) 反復性ないし移動性視覚パターンがあるビジュアル環境によって誘発される非回転性めまい」と定義されています。視覚性眩暈(めまい) を来たす患者は、スーパーマーケットの中、大きい視覚オブジェクトの動き (たとえば, 群衆, 車の往来, 雲, 枝葉) を見たときに不快になると報告します。末梢性前庭障害の既往歴を有する多くの患者にみられ、特に、(姿勢、空間に関する方位制御のために視覚を優先的に利用している) 視覚依存の人に起こりやすいです。視覚性めまいのある患者に対して、オプティック・フロー (視運動性 optokinetic)刺激の標準的な前庭リハビリテーションと視覚前庭障害 visuo-vestibular conflictの訓練を加えると、利点があります。
目の調節痙攣を伴った随意眼振
Jpn J Ophthalmol. 1999 Jan-Feb;43(1):1-4.
Voluntary nystagmus associated with accommodation spasms.
Sato M, Kurachi T, Arai M, Abel LA.
Department of Ophthalmology, Nagoya University School of Medicine, Japan.
[要約の邦訳]
背景: 随意眼振 voluntary nystagmus は意思によって始めたり、継続したりできる良性の眼振で、振子様、急速、共同性、主に水平方向の眼球運動とされている。
症例: 10才の日本人女子。目の調節痙攣を伴う随意眼振を呈した。
彼女の主症状は、間歇性のかすみ、頭痛、眼痛であり、目の調節痙攣を伴う随意眼振によるものと考えられた。
所見: 眼振の波形は振り子様, 周波数 13-15 Hz, 振幅 3-5 度であった。走査型レーザ検眼鏡によるビデオ画像では、水平性眼球運動に加えて、垂直性、軸転性成分も明らかであった。屈折度は不安定で、-0.5 diopters (D) から -5.5 D の間を変動し、眼振が始まるとアコモドメーターの測定値は -12.0 D まで増加した。
結論: 目の調節痙攣を伴い、水平、垂直、回転性成分からなる随意眼振の特異型の可能性がある。治療や検査は行わず患者の経過を観察中である。

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2005/08/27 at 16:25

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角膜炎と抗炎症薬

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抗炎症薬の疼痛緩和作用や病巣・創傷の治癒効果に関する話題ではなく、感染による炎症時の問題点です。外眼部 (角膜、結膜、眼瞼) の炎症性疾患の中には、その原因が感染症(細菌, ウイルスなど)であるか、非感染性のものであるか、初回診察時には診断の難しいケースがあります。たとえば、コンタクトレンズ装用者の角膜に混濁が出現した場合、"無菌性角膜浸潤 sterile corneal infiltrates " であるか、感染性のものであるか、臨床症状・所見から総合判断します。細菌培養検査などを行っても、検査結果がわかるまで数日を要します。初回診察から培養結果判明までの数日間が「経験的な治療」期間となります。
「無菌性角膜浸潤」であれば、副腎皮質ステロイド点眼液が著効するでしょうが、ステロイドホルモンは局所・全身免疫能を低下させますので、万一、細菌やウイルス感染症による角膜病変であれば、病状は悪化します。特に、抗菌薬や抗ウイルス薬中止(中断)後も副腎皮質ステロイドが継続されたときに、感染症が再燃(再発)することがあります。
動物モデルにおける抗炎症治療併用時の細菌性角膜炎の再発
Cornea. 1992 Sep;11(5):404-8.
Recurrence of microbial keratitis concomitant with antiinflammatory treatment in an animal model.
Gritz DC, Kwitko S, Trousdale MD, Gonzalez VH, McDonnell PJ.
Doheny Eye Institute, Los Angeles, CA 90033.
[要約の邦訳]
糖質コルチコステロイド治療中に緑膿菌性角膜炎が再発したとの症例報告がみられる。家兎眼に緑膿菌または肺炎球菌による角膜炎を発症させて、抗菌薬治療を行った。他点眼液として、賦形剤, 酢酸メチルプレドニゾロン, フルルビプロフェン flurbiprofen, ノルジヒドログアヤレチック酸(NDGA) を使用した。7日後に行った全ての細菌培養検査は陰性であり、抗菌薬を中止した。2週後、緑膿菌性角膜炎は、ステロイド治療眼 7眼中 6眼 (85.7%)で再発した。他の治療薬での再発は flurbiprofen 治療眼 1/8 (12.5%), NDGA 治療眼 1/8 (12.5%), 賦形剤のみ 0/8 (0%) であった。肺炎球菌を感染させた家兎眼 31眼では再発はなかった。今回のデータは、緑膿菌性角膜炎 Pseudomonas keratitis は抗菌薬治療中止後に糖質コルチコステロイドを継続すると再発することがある との臨床的観察を裏付けるものである; 再発のリスクは非ステロイド系抗炎症薬であれば少ないようである。
[訳者注]: ステロイド作用を有する抗炎症薬は、(糖質)コルチコステロイド, 副腎皮質ステロイド, ステロイドホルモンなどとよばれます: (代表的な薬剤の一般名) 酢酸メチルプレドニゾロン methylprednisolone acetateなど
非ステロイド系抗炎症薬(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)は主に解熱鎮痛消炎剤として使用されます。アラキドン酸とよばれるリン脂質から各種の炎症惹起物質が産生される過程を抑制する薬剤があります。
酵素 シクロオキシゲナーゼ cycloxygenase (COX)を阻害し、プロスタグランディンやトロンボキサン産生を抑制するもの: flurbiprofen (商品名 フロベン)など
酵素 リポキシゲナーゼ lipoxygenase を阻害し、ロイコトリエン産生を抑制するもの: nordihydroguaiaretic acid (NDGA)など
Doheny Eye Institute の同時期の他関連論文:
Cornea. 1992 Sep;11(5):398-403.
Anti-inflammatory therapy and outcome in a guinea pig model of Pseudomonas keratitis.
Ohadi C, Litwin KL, Moreira H, Kwitko S, Gauderman WJ, Gritz DC, Gwon A, Jones R, McDonnell PJ.
Doheny Eye Institute, Los Angeles, CA 90033.
Ophthalmology. 1991 Nov;98(11):1693-7.
Treatment of experimental Pseudomonas keratitis with cyclo-oxygenase and lipoxygenase inhibitors.
Moreira H, McDonnell PJ, Fasano AP, Silverman DL, Coates TD, Sevanian A.
Doheny Eye Institute, Los Angeles, CA 90033.

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2005/08/24 at 10:01

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心因性弱視 psychogenic amblyopia

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ヒステリア hysteria という心因性疾患の症状の1つ「低視力状態」のことです。他に、眼瞼けいれん blepharospasm もヒステリアの症状としてみられることがあります。
ただし、詐病 (さびょう, 仮病 malingering)は、ヒステリアとは異なります。機能障害を意識的に作ったり (陽性詐病 positive malingering)、真の病気を意識的に否定する (陰性詐病 negative malingering) ことが詐病です。ヒステリアは詐病に似ていますが、患者本人が意識して行っているのではありません。
  心因性眼瞼けいれん: エントリー「瞬目過多 (まばたきが多い)」
    http://www.qqiac.com/archives/000066.html
をご覧下さい。
子どもの心因性弱視
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1978 May-Jun;15(3):164-7.
Psychogenic amblyopia in children.
van Balen AT, Slijper FE.
[要約の邦訳]
説明のつかない低視力を呈した 43人の子どもは、心因性弱視と診断された。28人は平均 20ヶ月後に回復した。16人は正常視力となったが、12人は再び低視力を来たし、初回検査のときと同じ説得手段 persuasion の影響で視力は急速に正常化した。
心理学的テストはヒステリア hysteria の仮説を確認できなかったが、神経身体スコア neurosomatic score は有意に高かった。心理学的テストと両親に対する面接の結果、エディプスコンプレックス oedipal conflict に基づく神経症的葛藤ではなく、反抗心 hostilityを表現したい願望と親の愛情を失いたくない願望との間の葛藤に基づく神経症的反応が示唆された。
弱視-女子生徒症候群
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981 Nov-Dec;18(6):30-3.
The amblyopic schoolgirl syndrome.
Mantyjarvi MI.
[要約の邦訳]
生徒にみられる心因性弱視 psychogenic amblyopia の発生率について研究した。教護教諭 school nurse と校医による調査が行われた 14,000人の生徒のうち、2280名が2年間の眼科検査のために著者に紹介された。40名 (1.75%) は心因性弱視と診断され、発症率は 1.4/1000/年であった。心因性弱視は、女生徒に高率 (48/52)で, 9才から11才までの年齢が多いという特徴があった。この状態が続く期間は幅広く分布していたが、37% は 1年以内に回復した。弱視の心理学的原因が解明できたのは、わずかなケースのみであった。本研究により、心因性弱視が比較的高率に発症することがわかる。この状態を知れば、精神的に緊張を強いる、しかも高価な検査を行わないで済ますことができる。

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2005/08/23 at 11:18

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