evidence-based medicine

Archive for 5月 2005

瞳孔緊張症, 短毛様体神経, レーザー治療

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テノン嚢下局所麻酔による半導体汎網膜光凝固術後に瞳孔散大と調節力喪失を来たした4症例
Eye. 2002 Sep;16(5):628-32.
Dilated pupils and loss of accommodation following diode panretinal photocoagulation with sub-tenon local anaesthetic in four cases.
Patel JI, Jenkins L, Benjamin L, Webber S.
Institute of Ophthalmology, London EC1V 9EL, UK.
目的: テノン嚢下局所麻酔による半導体レーザー網膜光凝固術に伴う瞳孔異常を報告する。
方法: テノン嚢下局所麻酔による糖尿病汎網膜光凝固術に続発した 瞳孔緊張症 "tonic pupils" の4症例 について記述する。
結果: テノン嚢下局所麻酔による汎網膜光凝固術を受けた 4症例 6眼の瞳孔は、0.1%ピロカルピン点眼に対する 除神経性過敏 (denervation hypersensitivity) を呈し散瞳が見られ、調節力喪失が持続した。光凝固数は過剰ではなく、一例では1200個だけのレーザ照射後に発症した。
結論: 半導体レーザーはアルゴンレーザーに比べて網膜のより深いところと脈絡膜に組織学的な変化を来たす。強い半導体レーザー照射は、脈絡膜を通過している 短毛様体神経 に障害を来たす可能性がある。麻酔していない状態であれば、この神経にレーザーが当たると患者は痛みを感じるので、神経に対する過剰な障害から目を保護することができる。テノン嚢下に麻酔を行ったため、レーザー治療施行者は照射が強すぎることに気づかず、脈絡膜神経に障害が発生した可能性がある。

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2005/05/17 at 22:45

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眼窩の海綿状血管腫

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成人・眼窩内海綿状血管腫に関する2論文(合計 79症例) の抄訳は、
    http://infohitomi.biz/archives/000005.html
をご覧下さい。[引用文献名]
Acciarri N, Giulioni M, Padovani R, Gaist G, Pozzati E, Acciarri R. Orbital cavernous angiomas: surgical experience on a series of 13 cases. J Neurosurg Sci 1995;39:203-9.
Harris GJ, Jakobiec FA. Cavernous hemangioma of the orbit. J Neurosurg 51:219-228, 1979.

眼窩内海綿状血管腫: 214症例の解析
Orbit. 2004 Mar;23(1):33-40.
Cavernous hemangioma of the orbit: analysis of 214 cases.
Yan J, Wu Z.
Zhongshan Ophthalmic Center, Section of Ocular Oncology & Orbital Disease, Sun Yat-sen University, Guangzhou, People’s Republic of China.
[論文要約]
中国広州の中山大学 眼腫瘍眼窩疾患部門眼科センターにて、1986年1月1日から2000年12月31日までの期間に治療を行った眼窩内海綿状血管腫 全症例 (n=214) について後向きレビュー調査を行いました。このうち 126症例は女性で、88症例は男性でした。平均年齢は 39.4歳 ( 5歳から 68歳)でした。127症例では左側眼窩にみられ、87症例は右側でした。両側性のケースはありませんでした。痛みを伴わない徐々に進行する眼球突出と視力障害が主な臨床所見でした。症例の 93% (199/214)では超音波検査、CT、MRI検査により術前に正確な診断ができました。標準的外側眼窩手術 35% (75/214), 前方眼窩手術 65% (139/214) により腫瘍摘出は成功しました。前方眼窩手術法は眼窩の海綿状血管腫の治療において優れた成績が得られる重要な手術手技となりました。

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2005/05/15 at 16:23

カテゴリー: 眼窩

眼窩上神経痛, 眼窩下神経痛, 片頭痛

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頭部打撲や顔面外傷後、何年も経ってから、眼窩上 (下) 神経痛を来たすことがあります。月経時の頭痛、典型的/通常型片頭痛、群発頭痛と同じ症状を呈したり、副鼻腔炎と間違われたりするようです。眼窩上 (下) 神経痛では、局所に少量 (0.5cc 程度) の麻酔薬等を注射すると、頭痛などの症状は劇的に改善します。
「片 (偏) 頭痛 へんずつう migraine」は日本人においても (人口の8.4%) よくみられる病気の1つです。しかし、この頭痛の原因や症状などは特徴的で頭痛の中では特殊なタイプですが、素人の方は、米国のように「ずきずきする痛み throbbing headache」であれば、すべて "片頭痛" と呼んで (誤解して) いるようです。「片頭痛」の診断基準など:
  日本神経学会治療ガイドライン
    http://www.neurology-jp.org/guideline/headache/index.html
  頭痛大学
    http://homepage2.nifty.com/uoh/hosp/01taisaku_mig.htm
  眼科情報ファイル
    http://cgi12.plala.or.jp/yamamura/topics/index.cgi?page=5
ペインクリニックにおける頭痛の治療法
 PDFファイル http://www.painphysicianjournal.com/2000/april/P197.pdf
Pain Physician, Volume 3, Number 2, pp 197-200, 2000.
Association of Pain Management Anesthesiologists
Headache Management in an Interventional Pain Practice
Andrea M. Trescot, MD
(以下は抄訳です。眼科に関係する眼窩上神経痛、眼窩下神経痛 のみお伝えします)
米国では2000万人以上が激しい頭痛を経験しており、年毎の有病率を見ると、1980年以来 60%近く増加しています。これらの患者の80%程の人が欠勤にいたるような頭痛による障害を報告しています。実際に、頭痛のある人の半数は片頭痛のため中等度から高度の障害を来たし、推定では毎年13日の労働日と8日の休暇日を失っています (1).
「片頭痛」は素人にとって、とても混乱しやすい用語です。医師、特に神経内科医は、片頭痛を特殊な頭蓋内の血管性頭痛に使用します。患者は通常「ずきずきする痛み」を片頭痛と呼んでいます。
頭蓋外の頭痛発生源である

supraorbital neuralgia 眼窩上神経痛
infraorbital neuralgia 眼窩下神経痛
auriculotemporal neuralgia
facial neuralgia
posterior auricular neuralgia
occipital neuralgia
cervical facet pathology
masseter spasm
sternocleidomastoid muscle spasm
trapezius spasm
interspinous ligament pathology

をペイン治療を専門とするドクターが知ることは、治療オプションの拡大につながるので、以下に解説します。
眼窩上神経痛
三叉神経第一枝が絞扼(こうやく entrapment)されると、片側ないし両側の「ずきずきする頭痛」を来たします。しばしば、月経直前や明るい光のため横目になったことが引き金となります。眼窩上神経痛は前頭洞炎と誤ることがあります。車のフロントガラスで頭部を打撲したり、顔面を殴打されたような顔面への外傷も原因となります。神経を絞扼するに十分な程度に組織瘢痕が硬くなるまで何年も頭痛は発生しない可能性があります。予兆や片側ないし両側の「ずきずきする頭痛」のほか、羞明 (まぶしい)、聴覚過敏、嘔気、嘔吐が起こります: これらの症状は、片頭痛についての International Headache Society (IHS) 基準に全て合致することがあります。月経前や (赤ワイン、グルタミン酸ナトリウム、チーズなどを含む) 塩分過剰摂取による体液貯留は、このような”片頭痛”様症状の引き金になります。滑車上神経もこの部位にありますので、フィット調整の悪い眼鏡を装用すると、この神経が障害されることがあります。頭痛は正中部の前頭部痛になります。典型的群発頭痛 (男性、突然の発症、鼻水、目の(強膜)充血、周期的) を呈した患者に対して少量 (0.5cc) の局所麻酔薬注射後、頭痛が瞬時に完全消失したケースも経験しています。
治療 (および, 診断) は、頭痛が発生しているときにステロイド薬を含む局所麻酔薬を局所注射します。神経の絞扼を増加させないため、少量を使用します。"注射針を抜く前に" 頭痛が消失し、嘔気、羞明、他の随伴症状も急速に改善するといった顕著な効果があります。眼窩上窩の部位で神経を冷凍する方法 Cryoneurablation は長期間の効果があります。ボツリヌストキシン注射薬 Botox を利用し額のしわをとる治療を行う形成外科医は、この治療を行った患者で"片頭痛" が劇的に改善したことを報告しています。眼窩上神経と滑車上神経が筋によって絞扼されることが一般的な病態である可能性を示唆しています。消炎外用薬もこの領域の皮膚を薄くするため、とても有用です。
眼窩下神経痛
三叉神経第2枝が頭痛に関係し、しばしば上顎洞炎と誤診されます。眼窩上神経と同様に、頭痛が始まる前に(何年も前)に外傷があり、月経に伴う頭痛や典型的/通常型片頭痛の症状を呈することがあります。診断法はできれば頭痛発生中に局所注射を行うことです; 口外ないし口外神経冷凍法 cryoneurablation があります。

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2005/05/15 at 10:44

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小学生と近視 オーストラリアの調査

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オーストラリアでは、1970年代から2004年の30年間の調査により、小学校の子ども (4歳から12歳まで)の近視有病率は、アジアや北アメリカのような急激な増加はなく、しかもこれら地域に比べて有意に低いとの結果が得られました(下記論文発表 2005年 2月)。オーストラリアにおける教育システムやライフスタイルが30年間安定していることが要因であるのか、問題提起されています。
日本、アメリカの小学生の近視に関する数多くのレポートの中から「良質なエビデンス」だけを抽出して、このエントリーに(今後)追加します。
オーストラリアでは30年間、小学生の近視流行のエビデンスはほとんどない
BMC Ophthalmol. 2005 Feb 11;5(1):1.
Little evidence for an epidemic of myopia in Australian primary school children over the last 30 years.
Junghans BM, Crewther SG.
School of Optometry and Vision Science, University of New South Wales, Sydney, UNSW Sydney 2052, Australia.
背景: 最近報告されている小学生の近視の有病率は世界の地域によって大きく異なります。過去30年間における他のオーストラリアでの研究や同じプロトコルを利用した著者らの以前の論文データと比較し、1998年から2004年まで間にオーストラリア東シドニーにおける都市部小学校生徒の屈折異常の有病率を推計することが本研究の目的です。
方法: 調節麻痺点眼液を使用せずレチノスコピー retinoscopy 検査を行い、右眼の屈折値としました。ニューサウスウエールズ New South Wales 大学 Optometry and Vision Science 学校 Vision Education Centre Clinic にて視覚科学旅行の際に全眼科検査を行った、4歳から12歳の子ども 1,936 名の屈折値データを解析しました。近視の定義は、等価球面度数で -0.50 D から、遠視は等価球面度数で+0.50 D からとしました。
結果: 12歳の子どもの平均等価球面度数は 4歳に比べて有意に減少していました (p < 0.0001. 4歳 +0.73 +/- 0.1D (SE)、12歳 +0.21 +/- 0.11D (SE))。近視の子どもの比率は、全年齢 (4-12歳) 8.4%, 4歳 2.3%、12歳 14.7% でした。遠視は 38.4% でした。現調査データと以前の著者らの発表データにおけるコホート、年齢、ジェンダー(男、女)について3元配置分散分析 (3-way ANOVA)を行ったところ、年齢に有意な主効果があり (p < 0.0001)、コホート (p = 0.134) や ジェンダー (p = 0.61) は有意ではありませんでした。
結論: 新しいデータを著者らの1990年初めのデータや1970年代・1980年代の都市部、田園地帯の8,000名余りの子どもを対象とした研究と比較しましたが、世界の他地域で報告されているような近視の有病率急増のエビデンスはありませんでした。実にオーストラリアの子どもの近視有病率は、人口動態に変化があるにもかかわらず、アジアや北アメリカでの報告に比べて有意に低い状態が続いています。この結果がここ30年間のオーストラリアの安定した教育システムやライフスタイルを反映したものであるか問題提起します。

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2005/05/11 at 15:54

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涙嚢炎 涙石症 涙道の悪性腫瘍

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良性疾患 (涙嚢炎・涙石症) と臨床診断された病変の 0.6% は悪性腫瘍であった。
デンマークにおける90年間の病理データの再調査結果です。
涙道疾患: デンマークにおける1910年から1999年までの生検標本 643検体の臨床病理学的研究
Acta Ophthalmol Scand. 2005 Feb;83(1):94-9.
Lesions of the lacrimal drainage system: a clinicopathological study of 643 biopsy specimens of the lacrimal drainage system in Denmark 1910-1999.
Marthin JK, Lindegaard J, Prause JU, Heegaard S.
Eye Pathology Institute, University of Copenhagen, Frederick V’s Vej 11 I, 2100 Copenhagen, Denmark.
目的: 1910年から1999年までの間、デンマークにおいて組織学的に確認された涙道疾患の頻度および、臨床診断と病理診断との相関性を確定する。
方法: コペンハーゲン大学 Eye Pathology Institute において涙道疾患と記載されたファイルの中で、1910年から1999年までの全病理レポートを調査(後向レビュー研究)した。さらに、病理データベース Danish Pathology Database の涙道疾患に関するレポートをすべて調査した。初期診断が涙嚢炎の症例を除く、すべての検体を再検査した。全体の25%の検体を再検査した。
結果: 合計 643 病変を収集した。涙嚢炎が最も多く 508症例 (79%) であった。他の症例は、涙石症 dacryolithiasis (62 例; 7.9%), 腫瘍 (29 例; 4.5%), 外傷 (19 例; 3.0%), 先天奇形 (9 例; 1.4%), 涙小管炎 (8 例; 1.2%), 肉芽腫性炎症 (8 例; 1.2%)と診断された。
腫瘍 17検体は悪性であり、B 細胞リンパ腫が最も多かった ( 6症例)。涙嚢炎/涙石症と臨床診断された症例の 0.6% は、疑いのない悪性腫瘍であった。微生物が涙嚢炎で見つかることはまれであったが (9%)、涙石症の症例では微生物がよくみられた (87%)
結論: 涙嚢炎は病理組織学的検査を依頼される涙道系疾患として圧倒的に多いものであった。涙石症は、しばしば微生物、特にグラム陽性桿菌と関連性があった。腫瘍疑い例の半数以上は炎症性病変であり、腫瘍はときどき炎症のような臨床像を呈する (masquerade)ので、病理組織学的検査は診断確定や腫瘍発見のために必要である。

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2005/05/10 at 17:19

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子どもの角膜真菌症

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[インド] 子どもの真菌性角膜炎: 疫学的および微生物学的評価
Cornea. 1997 May;16(3):295-9.
Mycotic keratitis in children: epidemiologic and microbiologic evaluation.
Panda A, Sharma N, Das G, Kumar N, Satpathy G.
Rajendra Prasad Centre for Ophthalmic Sciences, All India Institute of Medical Sciences, Ansari Nagar, New Delhi, India
目的: 真菌性角膜炎小児例における臨床像、検査室レベルでの診断を評価する
方法: 後向き研究により、第3次眼科センターに5年間で受診した16歳未満の小児の真菌性角膜炎 211症例を解析しました。真菌培養陽性例をレビューしました。
結果: 外傷が最も多い誘因であり (55.3%)、全身疾患 (11.2%)、以前の眼手術 (9.8%)、その他の順でした。外傷例の 60.5%では、植物による角膜損傷が原因と考えられました。アスペルギルス Aspergillus 属が最も多く分離されました (39.5%)。他に、フザリウム Fusarium (10.7%), Alternaria (10.2%), Curvularia (7.4%), and Penicillium (7%) でした。 真菌性角膜炎頻度の季節的な動向として、9月と10月に発症頻度のピークがありました。162 症例 (76.7%) については、鎮静剤を使用したり未使用のことがありましたが、局所麻酔下の検査や角膜擦過に協力しました。角膜擦過のために、211例中 49例 (23%)では全身麻酔が必要でした。角膜擦過物のグラム染色検査では、54.5% の症例で菌糸が検出され、KOH標本では 90.2% の症例が陽性でした。
結論: この研究のハイライトは、小児真菌性角膜炎の重要なリスク因子と起炎菌です。

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2005/05/09 at 10:25

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ポスナー シュロスマン症候群と緑内障

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ポスナー シュロスマン症候群 Posner-Schlossman Syndrome, 同意語 glaucomatocyclitic crisis
ポスナー シュロスマン症候群の診断に際して、下記の臨床像が重要です。本症候群は、再発性の続発性緑内障の中で、原因不明で「著しい眼圧上昇を反復するにもかかわらず、随伴する炎症所見はごく軽度である」特徴的な臨床像を呈するため、臨床経験の少ない眼科医であっても診断は容易です。しかし、本症候群の特徴として、病気が反復発症しても、self-limiting 自然治癒する疾患であり、後遺症を来たさないとの原著論文のエビデンスが今でも全面的に採用されているため、眼科医は「多くのケースは良性」と誤解しているかもしれません。
今後、本症候群の臨床経過について質の高いエビデンスが発表されたとき、本エントリーに追加いたします。
* 眼圧上昇が続く (遷延化する) と、視神経乳頭に障害が起こり、視野欠損を来たします (緑内障)。
Jap 氏の下記論文では(2001年)、本症候群 53眼中 14眼 (26.4%) が緑内障となっています。
* 原発開放隅角緑内障を合併することがあります。
* 消炎薬「副腎皮質ステロイド」の点眼や内服後、眼圧が上昇する体質「ステロイド レスポンダー steroid responder 」であれば、治療薬の選択、投薬期間に十分な注意が必要となります。
eMedicine – Posner-Schlossman Syndrome : Article by James H Oakman, Jr, MD
    http://www.emedicine.com/oph/byname/posner-schlossman-syndrome.htm
    http://www.emedicine.com/oph/topic137.htm
1948年, Posner 氏とSchlossman 氏 (共著)は「毛様体炎症状を伴う緑内障の反復発作を片眼に来たす症候群」を発表しました。
Posner A, Schlossman A: Syndrome of unilateral recurrent attacks of glaucoma with cyclitic symptoms. Arch Ophthalmol 1948; 39: 517.
本症候群の臨床像は、

軽度毛様体炎の再発
片眼性
発作期間は数時間から数週間
軽度の視力低下、広隅角眼、眼圧上昇、わずかな角膜後面沈着物を伴った角膜浮腫、瞳孔不同 (罹患眼は瞳孔径が大きい) を伴う虹彩異色の所見
正常視野
正常視神経乳頭
発作のないときは正常眼圧、正常房水流出率、正常負荷試験

であるとしました。しかし、その後、他の所見を伴う本症候群もみられることから、

ほとんどのケースでは、年齢 20-50歳である
両眼に発症することがある。異なる時期に起こり、ごくまれに両眼同時に発作をきたす。
眼圧上昇はぶどう膜炎の重症度とは釣り合っていない。眼圧上昇は確認しうる炎症反応より先行する (数日以内のことが多い)

も、臨床像に追加されました。
ポスナー シュロスマン症候群は良性疾患であるか?
Ophthalmology. 2001 May;108(5):913-8.
Is Posner Schlossman syndrome benign?
Jap A, Sivakumar M, Chee SP.
Department of Ophthalmology, Changi General Hospital, Singapore.
目的: ポスナー シュロスマン症候群 Posner Schlossman syndrome (PSS) の臨床経過を調査する。
研究デザイン: 比較症例のない後向き研究。
対象症例: 50症例 53眼。
方法: シンガポールの Singapore National Eye Centre ぶどう膜炎クリニックにて受診した PSS全患者の診察記録から緑内障性の眼障害やリスク因子についてレビューした。
主要な測定項目: 緑内障に一致した視野異常と視神経乳頭変化
結果: 男性 28症例、女性 22症例、初発時の患者年齢は平均 35歳であった。14眼 (26.4%) は PSSの頻回発作のため緑内障を来たしたと診断された。
罹患歴 10年以上の症例では、10年未満の症例に比べて緑内障を来たすリスクは 2.8 倍高かった (95%信頼区間 1.19-6.52)。9眼 (17%) は代謝拮抗薬を使用した緑内障ろ過手術を受けた。術後の経過観察期間は 15ヶ月から50ヶ月であった (平均 37ヶ月)。術後、4眼に虹彩炎のエピソードが続き、このうち 1眼は、虹彩炎とともに眼圧上昇が起こった。
結論: かなりの PSS患者は緑内障を発症するので、視神経乳頭の形状と視野については注意深くモニターする必要がある。

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2005/05/08 at 16:54

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