evidence-based medicine

Archive for 9月 2004

麻酔薬 皮内テスト 即時型反応 遅延型アレルギー

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「局所麻酔薬による真性アレルギー反応はごくまれなものである」ことを結論の1つとしている論文ですが、麻酔薬注射前に行う検査 (皮内テストなど) では陰性(テスト部位の皮膚が発赤しない)であっても、低頻度ながら手術中・後に麻酔薬により全身・局所反応(即時型反応ないし遅延型アレルギー)が実際に生ずることも証明した論文です。
J Allergy Clin Immunol. 1996 Apr;97(4):933-7.
Adverse reactions to local anesthetics: analysis of 197 cases.
Gall H, Kaufmann R, Kalveram CM.
Department of Dermatology, University of Ulm, Germany.
背景:局所麻酔薬による副作用はしばしば報告されていますが、発症メカニズムについてはほとんど知られていません。著者らはこれらの薬品使用後に発生した197件の事象を経験した177症例を調査した。
方法:診断的アプローチとして、原因となった麻酔薬、および原因とは関係のない麻酔薬を用いてプリックテスト、皮内テスト、チャレンジ(誘発)テストを行った。一部のケースでは、特異IgE(RIA法)を測定した。さらに、メタ重亜硫酸ナトリウム、PHBAなどの含有防腐剤についても検査した。
結果:局所麻酔薬に対するプリックテストと皮内テストは、全例で陰性であった。3症例のみ原因薬品 (アミド基を有する麻酔薬) を用いた皮下テストにて陽性反応を来たした。1症例は、メピバカイン mepivacaine に対する遅延型反応であったが、他の2症例は、アーティカイン articaine とリドカイン lidocaine に対して即時型反応を呈した。しかしながら、即時型反応2症例の血液検査において、特異的IgEは検出されなかった。防腐剤に対して皮膚反応陽性を呈した5症例は、チャレンジテストでは陰性であった。
結論:2症例の即時型アレルギー反応は血清IgEが関与しなかった。遅延型アレルギー反応による副作用を証明できたのは、197症例中1例のみであった。よって、局所麻酔薬による真性アレルギー反応はごくまれなものである。

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2004/09/20 at 10:33

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再発性角膜上皮剥離 (再発性角膜びらん) のエキシマレーザー治療

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国内でよく用いる病名「再発性角膜上皮剥離」は外国文献では、”再発性びらん recurrent erosion”となります。本疾患(厳密には、症候群)の一般的な治療法は、
http://cgi12.plala.or.jp/yamamura/topics/index.cgi?page=37
をご一読下さい。手術による治療法として、角膜表層穿刺 (anterior stromal puncture ASP)の他、治療的角膜切除術 (phototherapeutic keratectomy PTK) が知られています。
以下はエキシマレーザーによるPTKを再発性角膜上皮剥離(外傷後)に応用した論文の要約です(医学論文データーベース MEDLINE 検索では最初の報告です)。
Refract Corneal Surg. 1993 Mar-Apr;9(2 Suppl):S85-90.
Phototherapeutic keratectomy in corneal diseases.
Forster W, Grewe S, Atzler U, Lunecke C, Busse H.
University Eye Hospital Munster, Germany.
エキシマレーザーを用いて角膜疾患を治療する著者らの臨床的戦術を紹介する。外傷後の再発性びらん 9眼、帯状角膜変性症 3眼、穿孔性眼外傷後に癒着性角膜白斑と続発性結晶沈着を来たした1眼に対して、エキシマレーザーによる治療的角膜切除術を行った。再発性びらんの症例は、12ヶ月以内に少なくとも6回のエピソードがあり、他の症例は激しい眼痛を伴っていた。
再発性びらんに対して、角膜上皮剥離後に 15パルス を照射した (エキシマレーザーの条件 193 nm, 180 mJ/cm2, 10 Hz) 。レーザー治療後のケアなどを遵守できなかった1症例において、6ヶ月以内に1回のみ再発が見られた。
帯状角膜変性症の症例では、カルシウム沈着物を機械的に除去し、平滑な表面を得るために薬液 (masking fluid) を使用した。癒着性角膜白斑を伴った症例では、結晶沈着を除去し得たが、4ヶ月後に再発し、グレアーを自覚し続けた。

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2004/09/19 at 17:23

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高度近視 (強度近視) と後部硝子体剥離

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高度近視 (ないし、強度近視)とは、近視度数 -6.00 D 以上と定義されています (単位はジオプトリ(D)、符号はマイナス(凹レンズ)です)。裸眼視力での目安として 0.04未満 程度とお考え下さい。注:下記2編の本邦論文では、タイトル中に high myopia (高度近視) が含まれていますが、対象眼は定義の度数とは異なります。
Retina. 1995;15(2):117-24.
A clinical study of the development of posterior vitreous detachment in high myopia.
Morita H, Funata M, Tokoro T.
Department of Ophthalmology, Tokyo Medical and Dental University School of Medicine, Japan.
【東京医科歯科大学】
(論文要約の一部を邦訳)
対象・方法:329眼 (近視度数 -8.25D 以上、かつ眼軸長 26.0mm 以上)。90D前置凸レンズおよびゴールドマン型三面鏡による生体観察法。
結果:20-29才では、後部硝子体剥離 (PVD) の頻度は 12.5% であった。年齢とともに増加した。眼軸長 30.0mm 以上の対象眼では、60.7%に観察され、29.9 mm以下に比べてPVDは有意に高頻度であった (P < 0.01)。
多重ロジスティック回帰分析では、年齢と眼軸長については、高度近視眼のPVD発生と硝子体ラクーナ形成に有意に関連する因子であったが(P < 0.01)、網脈絡膜萎縮との関連性はなかった。
結論:硝子体の液化変性は、高度近視眼では比較的若い年齢から始まり、加齢と眼軸長延長とともに進行するので、結果的にPVDは高頻度で発生する。
Ophthalmology. 1993 Sep;100(9):1384-8.
Prevalence of posterior vitreous detachment in high myopia.
Akiba J.
Department of Ophthalmology, Asahikawa Medical College, Japan.
【旭川医科大学】
(論文要約の一部を邦訳)
対象・方法:224眼 (近視度数 -6D 超)。90D前置凸レンズおよびゴールドマン型三面鏡による生体観察法。対照眼 220眼 (正視眼 -1Dから+1Dの範囲内)
結果:高度近視眼では、29才以下の年齢であれば後部硝子体剥離はみられなかった。その後、後部硝子体剥離の頻度は年齢とともに増加した。(23%, 29%, 44%, 72% それぞれ、40才代から70才代の頻度であり、70才以上では100%【注:原文どおりの邦訳】). さらに、近視度数が最強度ないし極度 (-10 D超)であれば、中等度(-6D超~-10Dまで)より早期に発症した。
正視眼では、39才以下の年齢であれば後部硝子体剥離はみられなかった。その後は年齢とともに増加した(8%, 23%, 44%, 74%, and 86% それぞれ、50才代から90才代の頻度)。
結論:高度近視眼では、後部硝子体剥離は年齢と近視度数とともにその頻度が増す。対象症例数(サンプル数)が少ないが、正視眼に比べて、ほぼ10才ほど早く発症する。

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2004/09/19 at 14:13

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ブルーベリー 視力 臨床試験 エビデンス

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ツツジ科スノキ属 Vaccinium myrtillus (ビルベリー) の成分アンソシアノサイド anthocyanosides と夜間視力について–偽薬を対照とする比較臨床試験の体系的レビュー
Surv Ophthalmol. 2004 Jan-Feb;49(1):38-50.
Anthocyanosides of Vaccinium myrtillus (bilberry) for night vision–a systematic review of placebo-controlled trials.
Canter PH, Ernst E.
Complementary Medicine, Peninsula Medical School, Universities of Exeter & Plymouth, Exeter, UK.
著者らは、夜間視力に対する有効性のエビデンスのために、V. myrtillus (ツツジ科スノキ属 ビルベリー) の抽出液アンソシアノサイドについての比較臨床試験(偽薬を対照薬とするもの)を体系的にレビューした。
コンピュータ登録されたデータベースの検索と取得した論文内の引用文献から、照明強度が減弱したところでの視力に関連した臨床試験30件を確認した。この中で、12件が偽薬を対照薬とする比較臨床試験であった。最新の臨床試験4件は、すべてランダム化比較臨床試験 (randomized controlled trials RCTs) であり、その結果はネガティブだった。第5番目のランダム化比較臨床試験と7件の非ランダム化比較臨床試験は、夜間視力に関連した測定値にポジティブな効果があった。ネガティブな結果は、より厳正な方法論に関係したり、アンソシアノサイド成分が異質かもしれない地理的に異なる原料の抽出液と低投与量に関連していた。正常ないし平均を上回る視覚を有する健常者に対する検査は、12件の臨床試験中11件で行われていた。V. myrtillus (ツツジ科スノキ属 ビルベリー) の成分アンソシアノサイドは正常夜間視力を改善するとの仮説については、厳正な臨床研究ではエビデンスによる確証が得られなかった。 眼疾患(病的な目の状態)により夜間視力障害を呈する症例を対象とした本抽出液の効果に関する厳正な調査研究は全くない。
方法論的に(厳正さが)弱い臨床試験のエビデンス、動物実験による補助的なエビデンス、合成されたアンソシアノサイドによる臨床試験、ユキノシタ科黒房スグリ (Ribes nigrum) ブラックカーラントのアンソシアノサイドによる最新のランダム化比較臨床試験の成績から、夜間視力障害者に対するV. myrtillus 抽出アンソシアノサイドの追加臨床試験は認められるかもしれない。
訳者注:結果・効果について、「ポジティブ」=有効、「ネガティブ」=無効を意味する。

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2004/09/19 at 11:33

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ビタミン E

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○ビタミンEの安全性
    http://www.eisai.co.jp/vita_e/kiso9.html
    エーザイ株式会社コーポレートサイト
もご覧下さい。
米国食品医薬品局FDAの評価と解説(日本語訳)をお知らせいたします。
■ ビタミンE(商品品 ユベラックスシリーズなど)
【FDA】
リスク分類「C」
動物実験では、胎児に副作用と毒性がみられました。
妊婦に対する充分な比較臨床試験は行われていません。
本剤は、胎児などに対するリスクよりも治療上の有益性が上回るときのみ使用すべきです。
【胎児へのリスク】
ビタミンEは妊娠中には栄養所要量 (Recommended Dietary Allowance RDA) を上回ります。
ヒトを対象とした充分な比較臨床試験はありませんが、これまでビタミンE過剰による胎児毒性は報告されていません。
【授 乳】
乳汁中に分泌されます。乳汁には栄養所要量を上回る量があります。多量のビタミンEに曝露された乳児においても副作用はありません。長期にわたる影響については不明です。
カテゴリ「A-X」については、
http://doc.s73.xrea.com/category/drugs/2004/08/coeee.html
のリンク先でご確認下さい。
FDA: A, B, C, D, X
TGA: A, B1, B2, B3, C, D, X

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2004/09/16 at 10:30

カテゴリー: 妊娠、授乳とクスリ

外斜視 外直筋後転術 (8mm-9mm) 合併症

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外斜視に対する大量 (8 mm-9 mm) 両眼外直筋後転術の成績
Binocul Vis Strabismus Q. 1998 Summer-Winter;13(2 2nd Qtr):97-104.
Results of large (8-9 mm) bilateral lateral rectus muscle recessions for exotropia.
Berland JE, Wilson ME, Saunders RB.
Storm Eye Institute, Charleston, South Carolina, USA.
論文要約 (邦訳)
外斜視治療に際して、一般的に推奨されている外直筋の最大後転量は (最小) 7 mmから (最大) 11 mmの範囲です。8 mm以上の後転術に関する報告は少ない。多くの眼科手術医は、外転不全や術後過矯正を危惧し、7 mmを越える後転術を避けている。よって、8 mmから 9 mmの外直筋後転術を行った外斜視患者に発症する臨床的に明らかな外転不全の頻度と術後早期の過矯正との相関について調査した。
対象、方法:後向きチャートレビュー (過去の診療録・手術記録調査)を行ったところ、両眼の外直筋を 8 mmから 9 mm後転した症例は外斜視患者30名 (斜視角は35 Δから65 Δ) であった。斜筋の同時手術例も含まれていた。経過観察期間は平均15ヶ月 (3-30ヶ月)であった。
結果:24症例 (80%) は単回手術を行った。他の6症例 (20%) は追加手術を要した (4例が過矯正、2例が低矯正であったため)。
9症例 (30%) は術後に、軽度ではあったが持続性の外転不全を来たした。しかしながら、外転不全は手術効果不良を予期する因子ではなかった (P=0.959)。手術効果に有意に関係しなかった他の因子は、年齢 (p=0.894)、全身の奇形 (p=0.127)、術前の斜視角の大きさ (p=0.987)、外直筋後転量 (p=0.480) であった。一方、同時斜筋手術は、手術効果不良となるハイリスク因子であった。
結論:外直筋を 8-9 mm後転しても、手術効果不良とはならないが、斜筋手術を同時に行うと手術効果は不良である。

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2004/09/15 at 21:57

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小児の遠視眼と (眼鏡) 処方

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(はじめに) 乳児を対象とした屈折検査によると、1歳までの時期では、遠視眼 80%以上、近視眼は僅か 4%との報告があります。左右眼で遠視(ないし近視)の度数にはほとんど差がないことも特徴の1つです。その後、年齢とともに遠視眼の頻度は低下します。
Atkinson,他 (1996年) は、生後6ヶ月-8ヶ月の乳児の約 6%は +3.5D以上の遠視眼であったと報告しています (D:ジオプター Diopter, ジオプトリー Dioptre、レンズの屈折度を表す光学的な単位, 凸レンズは正+符号)。 さらに、 3.5D以上の遠視眼の乳児では、正視ないし低屈折度の遠視眼に比べて、斜視の発症頻度は4歳までに13倍以上であること、弱視の発症頻度は6倍多いこと、8歳以下の子供の視力障害の主因であることなどを発表しました。また、同一著者らの別論文 (2000年, ランダム化臨床試験) では、3.5D以上の遠視眼の治療後、斜視および弱視の発生リスクは有意に減少しています。
【遠視度数はすべてシクロペントラート、アトロピンなどの調節麻痺薬点眼時のデータです】
乳幼児期の遠視眼に伴う弱視、斜視については、国内では一般的に以下のように言われています。
(1) 左右眼で遠視度数に明らかな差があると、遠視の強い方が弱視となるリスクが高くなります。左右差 2D以上のときです。眼鏡を装用し、弱視があれば治療 (弱視訓練など) を行います。
(2) 遠視度数が +2D以上であれば、調節性内斜視を合併することがあります。内斜視があれば、眼鏡を装用し、治療 (斜視、弱視治療など) を行います。
(3) 強度遠視 +8D以上であれば、斜視とはならず、弱視になります。直ちに眼鏡を装用し、治療を行います。
■以下は、斜視や弱視などの眼症状のない両眼性遠視の小児に対する眼鏡等処方の基準です。
アンケートによって確認されたもので、多くの科学的な根拠に基づくものではありません。
米国小児眼科学斜視学会 (注1,学会名最下段) 会員に対する調査 (1998年)によると、斜視を伴わない2歳未満の乳児に対して、屈折矯正(眼鏡等処方)の基準は 5D (の近く)でした。2歳から7歳までの年齢については、斜視がなければ処方時の下限は 4Dでした。乱視度数については、2歳未満では円柱レンズ 2.5Dを基準として、年齢とともに低い度数となっていました。
日本では、5歳以上であれば 遠視度数 +2Dを眼鏡矯正の基準値として考える専門家が多いようです。
Lyonsらがアンケート集計した米国における最近(最新)の処方基準です。
Optom Vis Sci. 2004 Apr;81(4):233-7.
A survey of clinical prescribing philosophies for hyperopia.
Lyons SA, Jones LA, Walline JJ, Bartolone AG, Carlson NB, Kattouf V, Harris M, Moore B, Mutti DO, Twelker JD.
The New England College of Optometry, Boston, Massachusetts, USA.
(訳者注)
オプトメトリスト:検眼士(または、視力測定士)。日本ではまだ公的には認められていない資格です。
処方哲学 prescribing philosophies:眼鏡処方の基準の意味。
屈折異常:近視、遠視 hyperopia、乱視のことです。因みに、老眼 (老視) は調節異常の1つです。
背景:目の症状がない子供の遠視性屈折異常に対する処方哲学は、かなり幅広い。その理由は、子供の遠視性屈折異常の自然経過に関する情報が少なく、また、遠視性屈折異常と密接に関連する調節力や両眼視機能に個人差が大きいためである。処方哲学を評価するために、小児専門のオプトメトリストや眼科医の調査を行った。
方法:対象開業者はいくつかの学会登録者 (注1) から選択し、314名 (オプトメトリスト212名、眼科医102名) に調査書を郵送した。
結果:
オプトメトリスト161名 (75%)、眼科医59名 (57%) から回答があった (カッコ内は回答率)。
【遠視度数】
斜視などの症状のない両眼性遠視を有する生後6ヶ月の乳児では、両者ともに 5D超の遠視度数のとき眼鏡を処方することが多い( 眼科医 96.4%, オプトメトリスト 67.1%) 。眼科医では 5D以下のとき3.6% と少ないが、7D超でなければ処方しないドクターは 33.9% と多い。一方、オプトメトリストの3人中1人(35.9%)は、5D以下あっても処方する。
同症状の2歳児であれば、眼科医は 3D超のとき処方する。5D超のとき、眼科医の4人中3人(75%)が処方する。オプトメトリストは 5D以下であっても71.6%が処方する。
斜視、弱視などの症状のない4歳児であれば、眼科医は2歳児同様に 3D超のとき処方する。5D以下 42%, 5D超 58%であり、処方基準は、年齢とともに低下している。オプトメトリストは、3D超のとき 77.9%で処方している。
【処方時の完全矯正、低矯正について】
6ヶ月児に対する処方に関して、眼科医の多くは (71.4%) 乱視については完全矯正し、調節麻酔点眼薬使用時の遠視度数は、完全矯正より少なくする。オプトメトリストの多くは (71.6%)、乱視、遠視度数ともに完全矯正より少なくする。乱視度数を少なく処方したとき、両者ともに調節麻酔点眼薬使用時の遠視度数の調整は一定ではない。
【不同視を伴っているケースの矯正について】
両者ともに6ヶ月児、2歳児、4歳児すべての年齢で遠視度数が 1D超であれば、処方する。特に、眼科医の場合、6ヶ月児であれば、遠視度数が 3D以下であっても 47.3%の眼科医が処方する (オプトメトリストでは、同群に対して 28.5% P=0.0456)。
訳者注:1D とはアンケート調査表の最弱度の度数です。片眼正視 0D、片眼近視であれば処方しないということではありません。
結論:小児のアイケアを提供する者(オプトメトリスト、眼科医)には小児の遠視眼に対する処方哲学のコンセンサスがない。
(注1) 学会名
  ○ American Academy of Optometry Binocular Vision, Perception, and Pediatric Optometry Section
  ○ College of Vision Development
  ○ pediatric and binocular vision faculty members of the colleges of optometry
  ○ American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus

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2004/09/15 at 11:26

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