間歇性外斜視の治療法とエビデンス

■(結論の１つ）間歇性外斜視の治療がより科学的根拠(エビデンス)に基づいて施行されるようになるための注意深い計画的な調査研究が必要である。
【文献】
Richardson S, Gnanaraj L
Interventions for intermittent distance exotropia (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
（抜粋、要約）
いろいろな方法で数多くの眼科論文等を調査し（1966年～2002年11月）、間歇性外斜視の治療（外科的、非外科的）についてのランダム化比較対照試験（治療群、対照群を無作為に割り付けて両群間での治療効果を判定する）の成績を収集し、分析することとした。
結果：ランダム化比較対照試験(randomised controlled trial) がなく、よって解析対象となる論文はなかった。
結論：
■ 入手できた論文は主に、後向き(retrospective)調査研究であった。
■ 間歇性外斜視の定義、治療対象とする際の基準、治療効果の測定方法に関して、論文による差異が大きく、比較や解析は困難であった。
■ しかしながら、斜視角が軽度のケースでは、手術以外の治療法が適当であるとの一般的合意が得られているようである。
■ 手術時期については、早期、後期ともに支持する論文があり、適切な時期についての結論は得られなかった。
■ 最近の研究によると、両眼の手術が最も効果的な手術方法であるかもしれない。
■ 間歇性外斜視の治療がより科学的根拠に基づいて施行されるようになるための注意深い調査研究が必要である。

間歇性外斜視の手術時期

“monofixation”を”単眼固視”と訳しましたが、詳細は、http://infohitomi.biz/archives/000017.htmlをご一読下さい。
立体視機能から見た間歇性外斜視の手術時期
間歇性外斜視および恒常性外斜視症例において、立体視機能の維持・回復のために最適な手術時期について、後ろ向き（Retrospective）調査研究が行われています。
【眼科論文】
Timely surgery in intermittent and constant exotropia for superior sensory outcome.
Abroms AD.他
Am J Ophthalmol 2001;131:111-116.
【論文要約】
著者は、斜視罹患年数⇒５年未満、手術年齢⇒７歳未満、眼位ずれ⇒間歇性 の時期に外斜視手術を推奨しています。
対象症例は間歇性外斜視　４５症例（男１４、女３１）、恒常性外斜視　３１症例（男９、女２２）、合計７６例である。
最終診察時に手術成功例であり、他の基準（省略）を満たした場合に対象とした。
眼位矯正の手術成功基準：０±８Δ（プリズム。遠方６ｍ、近方３３cmの視標ともに）
内訳：
手術時年齢　平均９．３歳（８ヶ月～７１才）
手術回数　平均１．６回（１～７回）
術前斜視角（６ｍ）平均１２Δ（１２～４０Δ）
術後観察期間　　　平均５．９年（６ヶ月～２６年）
初回手術術式：両眼外直筋後転術
　（間歇性外斜視では、上斜筋手術は併用しない）術直後の眼位は過矯正状態となるように手術を行い、術後６ヶ月の時点で、６Δ以上の術後内斜視となっていれば、再手術を推奨する。
高次視機能（立体視）の判定基準：
“単眼固視”⇒ 立体視差60秒以上のみ認識
両眼固視⇒ 立体視差60秒未満の認識可能
検査法 Titmusステレオテストなど（参考資料【立体視差】）
結果：
1. 斜視の期間が５年未満であるか、手術年齢が７歳未満であれば、”単眼固視”の症例が有意に少ない。
2. 両眼固視できる症例は、斜視期間が有意に短い。
3. 間歇性外斜視の症例は、術後の”単眼固視”の頻度が有意に少ない。
4. ７歳未満で手術を行った症例では、恒常性の外斜視は有意に少ない。
など。
考案（一部）：
術後３ヶ月以上、内斜状態となると、両眼固視機能が消失するとの報告がある。実際に、４４例中２例（５％）は術後に両眼固視機能が消失するリスクがあった。両眼固視機能が失われる頻度は（他報告）⇒0%, 3.6%, 3.9%, 4.5%, 10%
注 間歇性外斜視の治療法とエビデンスに関するコクラン・レビュー もご覧下さい。
参考資料
【立体視差（視差）、立体視角】
参照：http://www.ntt.co.jp/news/news00/0005/000530_4.html
角度表示
１分＝１／６０度　１秒＝１／６０分＝１／３６００度
検査法 Titmusステレオフライテストは16インチ（40.64cm）前の視標による判定　（LangステレオテストⅡは参考までに記載）
立体視角（秒） 【視差 sec. of arc と同じ数値となる】
3552秒　ハエ羽根先端（約１度。Titmusステレオテスト）
3000秒　ハエ（Titmus）
800秒 サークル 1（Titmus）
600秒 象（LangステレオテストⅡ）
400秒 ネコ、サークル 2（Titmus）、車（LangⅡ）
200秒 うさぎ、サークル 3（Titmus）、星（LangⅡ）、月（LangⅡ）、
車と象との区別（LangⅡ）
140秒　サークル 4（Titmus）
100秒 サル、サークル 5（Titmus）
80秒 サークル 6（Titmus）
60秒 サークル 7（Titmus）
50秒 サークル 8（Titmus）
40秒 サークル 9（Titmus）

薬剤による黄斑浮腫、嚢胞様黄斑浮腫の治療

■ ステロイド薬”トリアムシノロン”の硝子体内注射
Massin P,他 (2004年,フランス)
Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema.
Ophthalmology 2004;111:218-225.
■ ステロイド薬”トリアムシノロン”の後部テノン嚢下および球後注射
Thach AB,他(1997年,USA)
A comparison of retrobulbar versus sub-Tenon’s corticosteroid therapy for cystoid macular edema refractory to topical medications.
Ophthalmology 1977;104:2003-2008.
■ β受容体遮断薬(β1選択性)ベタキソロールの点眼治療
Kobayashi H,他(日本 2003年)
Randomized clinical trial of topical betaxolol for persistent macular edema after vitrectomy and epiretinal membrane removal.
Am J Ophthalmol 2003;136:244-251.
 詳細情報 » http://infohitomi.biz/archives/000012.html

黄斑浮腫、嚢胞様黄斑浮腫の治療法

種々の原因による網膜黄斑部の浮腫「黄斑浮腫（または、嚢胞様黄斑浮腫）」の治療法として、副腎皮質ステロイド薬（いわゆる”ステロイド剤”）、炭酸脱水酵素阻害剤、網膜光凝固術、高圧酸素療法、硝子体手術などが知られています。
ステロイド薬の有効性については、３つの投与方法（テノン嚢下注射、球後注射、硝子体内注射）に関する眼科論文を要約し、お伝えいたします。また、β1選択性β受容体遮断薬ベタキソロール点眼液についての最新論文１編の要約も合わせて記載します。
Thach AB,他(1997年,USA)
A comparison of retrobulbar versus sub-Tenon’s corticosteroid therapy for cystoid macular edema refractory to topical medications.
Ophthalmology 1977;104:2003-2008.
対象症例：白内障術後に発生した「嚢胞様黄斑浮腫」症例のうち、ステロイド剤や消炎剤の点眼液を使用しても１ヶ月間効果がみられなかった症例。
治療ステロイド薬：トリアムシノロン（triamcinolone acetonamide）注射液
投与（注射）方法・回数、症例数、治療成績：１回注射量 40mg/1ml
後部テノン嚢下注射 計３回（隔週）。31症例31眼中　改善例 94%（最終診察時：改善58% 不変32% 悪化 10%）
球後注射１回のみ。17症例18眼中　改善例 89%（最終診察時：改善61% 不変28% 悪化 11%）
どちらの方法であっても、注射後２～３ヶ月頃に最高視力が得られた。また、両群共に注射後に眼圧は有意に上昇した（眼圧30mmHg以上となったり、眼圧上昇のため治療したケースはなかった）。
Massin P,他 (2004年,フランス)
Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema.
Ophthalmology 2004;111:218-225.
対象症例：糖尿病により両眼に「びまん性嚢胞様黄斑浮腫」を呈した症例のうち、レーザー治療が無効であるなどの要件を満たした症例
治療ステロイド薬：トリアムシノロン（triamcinolone acetonamide）注射液
triamcinolone acetonide １回量4mg/0.1ml
治療方法：硝子体内注射。１回のみ（１回量4mg/0.1ml）
両眼にほぼ同程度の嚢胞様黄斑浮腫を来たしている症例では、片眼にのみ薬液を注射し、他眼は対照眼として検査のみ行う。左右眼で浮腫の程度に差があれば、より腫れている側に注射する。検査に際して、OCTなどを利用する。「前向き」比較臨床試験。15例30眼。治療後１、３、６ヶ月の時点で評価した。
平均CMT（中心黄斑網膜厚）は、ステロイド注射前 509.6μm (474.4μm) 、治療後４週および３ヶ月の時点では 207μm 程度(469μm以上）。括弧内は対照眼。
12眼中9眼は正常の厚みとなった。しかし、６ヶ月後には、左右眼で有意な差はなくなった。また、全経過中、EDTRS臨床スコアには差はなかった。
12眼中6眼(50%)において、眼圧が一時的に25mmHgを超えた（治療後２日から６週）。
浮腫の再発：12眼中5眼
考案：硝子体手術眼でない場合、トリアムシノロンは約３ヶ月硝子体内に残留する（計算上）。今回の臨床データも同様の結果となった。硝子体内注射後では、20%～80%の症例において眼圧が上昇したとの報告がある。今回、トリアムシノロン注射前に１ヶ月間ステロイド薬を点眼し、眼圧が上昇しなかった症例のみ対象としている。
（参照）トリアムシノロン注射液の商品名ケナコルト-Ａなど。
Kobayashi H,他(日本 2003年)
Randomized clinical trial of topical betaxolol for persistent macular edema after vitrectomy and epiretinal membrane removal.
Am J Ophthalmol 2003;136:244-251.
対象症例：網膜上膜除去術兼硝子体手術後に黄斑浮腫が３ヶ月以上持続している症例のうち、術直後に比べて浮腫が悪化している（または不変の)３７症例。
無作為２重盲検試験：治療薬点眼群19例19眼、偽薬点眼群18例18眼。
蛍光眼底撮影法による経過観察を行い、過蛍光部分を「浮腫領域」とした。
治療後３ヶ月、６ヶ月の時点で、浮腫領域の減少率は、治療群で有意に大きかった。黄斑浮腫の有意な吸収は、治療群(19眼）では、14眼74%の症例にみられ、他５眼26%では蛍光眼底撮影検査所見は安定していた（治療開始６ヶ月後）。一方、対照群(18眼)では、6眼33%に浮腫の吸収がみられた。
治療後視力については、３ヶ月、６ヶ月の時点で最高視力は有意に改善した（対照群は、有意な改善なし）。logMAR視力の変化率をみると、３ヶ月目、６ヶ月目において治療群は対照群に比べて有意な改善を示した。眼圧は６ヶ月時点で有意に低下していた。
（参考）ベタキソロールbetaxololはβ受容体遮断薬(β1選択性)で、緑内障治療薬として商品化されている。家兎眼では点眼６０分後に網膜濃度は最高となる。網膜血流量は増加する。商品名ベトプティックなど。
一方、本剤による副作用報告もある。
ベタキソロール点眼による緑内障治療中に嚢胞様黄斑浮腫を来たした無水晶体眼の１症例。
Ophthalmic Surg. 1988 Aug;19(8):562-4.
Aphakic cystoid macular edema secondary to betaxolol therapy.
Hesse RJ, Swan JL 2nd.
Department of Ophthalmology, Ochsner Clinic, New Orleans, Louisiana.

結膜リンパ管拡張症

結膜リンパ管拡張症
Klin Monatsbl Augenheilkd. 1997 Jun;210(6):398-9.
Idiopathic conjunctival lymphangiectasia
Spraul CW, Buchwald HJ, Lang GK.
Universitats-Augenklinik, Ulm.
Am J Ophthalmol. 2003 Oct;136(4):735-6.
Surgical management of conjunctival lymphangiectasis by conjunctival resection.
Meisler DM, Eiferman RA, Ratliff NB, Burns CD.
Cole Eye Institute,The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio 44194, USA.